精神药物的合理应用

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1、精神药物的合理应用精神药物的合理应用王传跃王传跃首都医科大学附属北京安定医院首都医科大学附属北京安定医院2常用精神障碍治疗药物的分类常用精神障碍治疗药物的分类n n抗精神病药抗精神病药 antipsychoticsantipsychoticsn n抗抑郁药抗抑郁药 antidepressantsantidepressantsn n抗躁狂药抗躁狂药 antimanicsantimanics又称心境稳定剂又称心境稳定剂 mood-stabilizersmood-stabilizersn n抗焦虑药抗焦虑药 anxiolyticsanxiolytics3精神障碍的药物靶症状精神障碍的药物靶症状靶症状

2、靶症状主要表现主要表现药物药物精神病性症状精神病性症状幻觉妄想等幻觉妄想等抗精神病药抗精神病药情感症状情感症状抑郁或躁狂抑郁或躁狂抗抑郁药抗抑郁药 抗躁狂药抗躁狂药焦虑症状焦虑症状神经症性症状神经症性症状抗焦虑药抗焦虑药 抗抑郁药抗抑郁药器质性症状器质性症状痴呆或谵妄痴呆或谵妄脑代谢药脑代谢药抗精神病药抗精神病药5抗精神病药：抗精神病药：分类分类n n第一代第一代 ( (传统或典型传统或典型) )抗精神病药抗精神病药/ /神经阻滞剂神经阻滞剂n n低效价低效价/ /高剂量高剂量: : 氯丙嗪氯丙嗪n n中效价中效价/ /中剂量中剂量: : 奋乃静奋乃静n n高效价高效价/ /低剂量低剂量: :

3、 氟哌啶醇氟哌啶醇n n第二代第二代( (非传统或非典型非传统或非典型) )抗精神病药抗精神病药n n5-5-羟色胺羟色胺- -多巴胺拮抗药多巴胺拮抗药 (SDAs): (SDAs): 利培酮利培酮, , 齐拉西酮齐拉西酮n n多受体作用药（多受体作用药（MARTAs): MARTAs): 氯氮平氯氮平, , 奥氮平奥氮平, , 奎硫平奎硫平n n选择性选择性 D2/D3 D2/D3 受体拮抗药受体拮抗药: : 氨磺必利氨磺必利n n多巴胺受体部分激动剂多巴胺受体部分激动剂: : 阿立哌唑阿立哌唑6抗精神病药：抗精神病药：作用机制作用机制n n多种受体阻断作用多种受体阻断作用n n阻滞多巴胺受

4、体阻滞多巴胺受体（DD2 2）n n阻滞阻滞 5-5-羟色胺受体羟色胺受体（5-HT5-HT2A2A）n n阻滞乙酰胆碱受体阻滞乙酰胆碱受体（MM1 1）n n阻滞组胺受体受体阻滞组胺受体受体（HH1 1）n n阻滞去甲肾上腺素受体阻滞去甲肾上腺素受体（ 1 1）7传统抗精神病药：传统抗精神病药：DD2 2受体阻断作用受体阻断作用n n传统抗精神病药又称传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂多巴胺受体阻滞剂n n主要阻滞主要阻滞 DD2 2、MM1 1、 HH1 1 和和 1 1 受体受体8多巴胺通路多巴胺通路9传统抗精神病药与多巴胺通路传统抗精神病药与多巴胺通路n n黑质纹状体通路黑质纹状体通路

5、锥体外系副作用（锥体外系副作用（EPSEPS）n n中脑边缘通路中脑边缘通路抗精神病作用抗精神病作用n n中脑皮质通路中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状）复杂的作用（阴性症状）n n结节漏斗通路结节漏斗通路催乳素分泌催乳素分泌10传统抗精神病药其它受体阻断作用传统抗精神病药其它受体阻断作用n n阻滞乙酰胆碱受体阻滞乙酰胆碱受体(M(M1 1) )n n口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用n n阻滞组胺受体阻滞组胺受体(H(H1 1) )n n体重增加、思睡等副作用体重增加、思睡等副作用n n阻滞去甲肾上腺素受体阻滞去甲肾上腺素受体( ( 1 1) )n n头晕、体

6、位性低血压等副作用头晕、体位性低血压等副作用11新型药物：新型药物：5-HT5-HT2A2A-D-D2 2受体阻断作用受体阻断作用n n阻滞前额叶皮质阻滞前额叶皮质5-HT5-HT2A2A可可以增加以增加DADA释放，释放，改善阴性改善阴性症状症状n n阻滞基底节阻滞基底节5-HT5-HT2A2A可以增可以增加加DADA释放，释放，减少减少EPSEPSn n中脑边缘中脑边缘DADA通路缺乏通路缺乏5-HT5-HT投射，投射，SDASDA不抵消该部位不抵消该部位的的DADA受体阻滞受体阻滞12氯氮平：氯氮平：多受体阻断作用多受体阻断作用13抗精神病药的受体阻断作用抗精神病药的受体阻断作用14抗精

7、神病药：抗精神病药：治疗作用治疗作用n n抗抗 精精 神神 病病 作作 用：用： 抗幻觉妄想作用抗幻觉妄想作用( (治疗阳性症状治疗阳性症状) )激活作用激活作用( (治疗阴性症状治疗阴性症状) )改善认知功能？改善认知功能？n n非特异性镇静作用：非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用抗兴奋躁动作用n n预防疾病复发作用：预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发长期治疗有效减少复发/ /恶化恶化15抗精神病药：抗精神病药：预防复发作用预防复发作用w w维持时间和复发维持时间和复发H H2 2年内用药维持治疗的复发率年内用药维持治疗的复发率40%40%H H2 2年内不用药维持治疗的复发率年内不用药维

8、持治疗的复发率80%80%w w维持剂量与复发维持剂量与复发(1 (1年随访，氟庚酯年随访，氟庚酯) )H H高剂量组高剂量组(12.5-50mg/2w) (12.5-50mg/2w) 14%14%H H中剂量组中剂量组(2.5-10mg/2w) (2.5-10mg/2w) 24%24%H H低剂量组低剂量组(1.25-5mg/2w) (1.25-5mg/2w) 56%56%16抗精神病药：抗精神病药：适应证适应证w w精神分裂症的治疗与复发预防精神分裂症的治疗与复发预防w w躁狂发作的控制躁狂发作的控制w w具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗w

9、w具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗17抗精神病药：抗精神病药：禁忌证禁忌证w w禁用禁用H H重症肌无力重症肌无力H H阿狄森氏病阿狄森氏病H H青光眼青光眼H H既往或目前骨髓抑制者既往或目前骨髓抑制者w w慎用慎用H H肝肝、肾肾、心血管疾病心血管疾病H H巴金森氏症巴金森氏症H H癫痫癫痫H H严重感染者严重感染者18抗精神病药的常见副作用抗精神病药的常见副作用n n第一代抗精神病药第一代抗精神病药n n运动障碍运动障碍 (EPS/TD)(EPS/TD)n n快感缺乏快感缺乏n n镇静镇静n n中度体重增加中度体重增加n n体温调节障碍体温调节

10、障碍n n高催乳素血症高催乳素血症n n体位性低血压体位性低血压n n晒斑晒斑n nQTQT间期延长间期延长, , 致命性心律失致命性心律失 常风险常风险 ( (硫利达嗪硫利达嗪) )n n第二代抗精神病药第二代抗精神病药n n体重增加体重增加 ( (奥氮平、氯氮平奥氮平、氯氮平) )n n糖尿病糖尿病n n高胆固醇血症高胆固醇血症n n镇静镇静n n中度运动障碍中度运动障碍 (EPS/TD) (EPS/TD) n n低血压低血压n n高催乳素血症高催乳素血症 ( (利培酮利培酮) )n n癫痫发作癫痫发作 ( (氯氮平氯氮平) )n n夜间流涎夜间流涎 ( (氯氮平氯氮平) )n n粒细胞缺

11、乏粒细胞缺乏 ( (氯氮平氯氮平) )n n心肌炎心肌炎 ( (氯氮平氯氮平) )n n晶体混浊晶体混浊 ( (氯氮平氯氮平) )Freedman R. N Engl J Med, 2003, 349(18):1738-49Freedman R. N Engl J Med, 2003, 349(18):1738-4919n nFDAFDA于于20052005年年4 4月月1111日公告，要求企业对日公告，要求企业对7 7种非典型抗精种非典型抗精 神病药的说明书，添加黑框警告和修改，即神病药的说明书，添加黑框警告和修改，即“ “不得用于不得用于 老年痴呆症的行为异常综合征老年痴呆症的行为异常综合

12、征” ”n n根据根据1717个个RCTRCT、三类、三类、4 4种药的临床研究与分析，发现种药的临床研究与分析，发现 与安慰剂相比，上述药物可使死亡率增加与安慰剂相比，上述药物可使死亡率增加1.61.71.61.7倍，主倍，主 要是心脏病要是心脏病( (心力衰竭与猝死心力衰竭与猝死) )以及肺部感染以及肺部感染n nFDAFDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作n n七种药物是阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮七种药物是阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮 平、齐拉西酮以及双相作用药平、齐拉西酮以及双相作用药SymbyaxSymbyax FDA, 2005

13、-4-11FDA, 2005-4-11第二代抗精神病药与心脏毒性第二代抗精神病药与心脏毒性20老年患者应用传统药的死亡风险老年患者应用传统药的死亡风险Wang PS, et al.Wang PS, et al.N Engl J Med 2005; 353(22):2335-41N Engl J Med 2005; 353(22):2335-4122890 22890 新用药的老年患者新用药的老年患者传统药传统药 91429142例例新型药新型药 1374813748例例COXCOX风险比风险比(95%CI)(95%CI)传统药传统药 1.37 (1.271.37 (1.27 1.49)1.49

14、)低剂量低剂量 1.14 (1.041.14 (1.04 1.26)1.26)高剂量高剂量 1.73 (1.571.73 (1.57 1.90)1.90)40 40天天 1.56 (1.371.56 (1.37 1.78)1.78)40 40 79 79 天天 1.37 (1.191.37 (1.19 1.59)1.59)80 80 180 180 天天 1.27 (1.141.27 (1.14 1.41)1.41)21抗精神病药：抗精神病药：用药方法用药方法w w口口 服：服：1 21 2周逐步达到有效剂量，周逐步达到有效剂量，急性期分次急性期分次服，急性期过后或慢性病人可每日一次服，急性期

15、过后或慢性病人可每日一次晚间服，或者中晚二次晚间服，或者中晚二次w w注射给药：注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病拒服药的病人，病情控制后改为口服，人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙如肌注氯丙嗪嗪50 mg50 mg或氟哌啶醇或氟哌啶醇5 10 mg5 10 mg每每4 4小时一小时一次，必要时静脉注射或点滴次，必要时静脉注射或点滴w w长效制剂：长效制剂：适用于慢性及不依从的病人适用于慢性及不依从的病人22抗精神病药：抗精神病药：剂量剂量中文药名中文药名英文药名英文药名剂量范围（剂量范围（mg/dmg/d）氯丙嗪氯丙嗪chlorpromazinechlorpromazine200 600200 600奋乃静奋乃静perphenazineperphenazine12 6412 64氟哌啶