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1、甲状腺功能与心血管病甲状腺功能与心血管病 的关系的关系=甲状腺分左、右两叶，位 于甲状软骨下方、气管的 两旁，中间以峡部相连。 峡部有时向上伸出一椎体 叶，可与舌骨相连。每个侧叶长4-5cm，宽2- 2.5cm，厚2-3.5cm，重约 30-50g，右叶比左叶稍大 。甲状腺解剖甲状腺由两层被膜：内层被膜叫 甲状腺固有被膜；外层被膜又叫 甲状腺外科被膜甲状腺两叶的背面，在两层被膜 间的间隙内，有甲状旁腺。甲状腺解剖甲状腺激素的合成与分泌甲状腺激素的合成与分泌n n碘的摄取：碘的摄取： 甲状腺滤泡细胞主动摄碘，浓集碘（碘泵）甲状腺滤泡细胞主动摄碘，浓集碘（碘泵） 甲状腺中碘化物浓度为血中甲状腺中碘
2、化物浓度为血中2525倍，甲亢时为血中的倍，甲亢时为血中的250250倍倍n n碘的活化和酪氨酸碘化：碘的活化和酪氨酸碘化： 碘化物经过氧化酶的作用碘化物经过氧化酶的作用 活性碘活性碘 与甲状腺球蛋与甲状腺球蛋 白酪氨酸残基结合白酪氨酸残基结合 生成生成MITMIT，DITDITn n缩合（耦联）：缩合（耦联）： 2 DIT T4 2 DIT T4 ；DIT + MIT T3 DIT + MIT T3 （过氧化酶）（过氧化酶）n n释放：释放： 胞饮作用，将胞饮作用，将TGTG吞入细胞内，经蛋白水解酶水解后释放吞入细胞内，经蛋白水解酶水解后释放T3,T4T3,T4n n代谢途径：代谢途径：1.
3、1.肝肾代谢肝肾代谢 20% 2.20% 2.脱碘脱碘 80%80%甲状腺激素的作用甲状腺激素的作用n n维持生长发育维持生长发育 甲状腺激素分泌不足甲状腺激素分泌不足: : 呆小症呆小症(cretinism)(cretinism)粘液性水肿粘液性水肿n n促进代谢和增加产热，增加促进代谢和增加产热，增加BMRBMRn n提高交感提高交感 肾上腺系统的感受性肾上腺系统的感受性 对儿茶酚胺敏感性增加对儿茶酚胺敏感性增加神经过敏、震颤、心跳加快，血压升高神经过敏、震颤、心跳加快，血压升高下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone促甲状腺素释放激素
4、 TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素 :刺激 :抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素甲亢性心脏病甲亢性心脏病n n概念概念是指甲状腺功能亢进时，甲状腺素对心脏的直接是指甲状腺功能亢进时，甲状腺素对心脏的直接 或间接作用所致的心脏扩大、心房纤颤、心绞痛或间接作用所致的心脏扩大、心房纤颤、心绞痛 甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一 系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性 心脏病。心脏病。发病机制发病机制n n甲状腺激素对心脏的作用甲状腺激素对心脏的作用 甲状腺激素对心脏
5、的间接作用甲状腺激素对心脏的间接作用高代谢状态，循环血容量增加，心脏负荷增加。回高代谢状态，循环血容量增加，心脏负荷增加。回 心血量增多，肺动脉及右心室压力增加，右心衰常见心血量增多，肺动脉及右心室压力增加，右心衰常见 。 甲状腺激素对心脏的直接作用甲状腺激素对心脏的直接作用a.a.心肌细胞膜内侧面有甲状腺素受体，加速心肌代谢心肌细胞膜内侧面有甲状腺素受体，加速心肌代谢 和耗氧过程，增加细胞钙贮存，兴奋阈降低，易发生和耗氧过程，增加细胞钙贮存，兴奋阈降低，易发生 心律失常。心律失常。b. b.心肌代谢过程改变。甲状腺素可激活心肌细胞上心肌代谢过程改变。甲状腺素可激活心肌细胞上 ATPATP酶，
6、使酶，使cAMPcAMP增加，增加心脏增加，增加心脏-受体对儿茶酚胺的受体对儿茶酚胺的 敏感性，对缺氧的敏感性增加，导致冠状动脉痉挛，敏感性，对缺氧的敏感性增加，导致冠状动脉痉挛， 心绞痛。心绞痛。发病机制发病机制c. c. 甲状腺素的直接作用可使心脏活动加强即心率甲状腺素的直接作用可使心脏活动加强即心率 加快，心肌收缩力增强和心肌耗氧量增加。初期加快，心肌收缩力增强和心肌耗氧量增加。初期 具有适应意义，长期处于疲劳状态，使心肌对缺具有适应意义，长期处于疲劳状态，使心肌对缺 氧敏感性增加，造成心肌收缩力减退。氧敏感性增加，造成心肌收缩力减退。d. d. 甲状腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性
7、甲状腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性 改变，如心肌内淋巴细胞与嗜酸细胞浸润、脂肪改变，如心肌内淋巴细胞与嗜酸细胞浸润、脂肪 浸润，纤维变性，甚至局灶性坏死，成为甲亢性浸润，纤维变性，甚至局灶性坏死，成为甲亢性 心肌病。心肌病。n n肾上腺素活性增强肾上腺素活性增强 肾上腺素和儿茶酚胺敏感性增加，出现心动过速肾上腺素和儿茶酚胺敏感性增加，出现心动过速 及心律失常。及心律失常。临床表现临床表现n n甲亢的临床表现甲亢的临床表现1. 1. 甲亢的症状体征甲亢的症状体征 2. 2. 淡漠型甲亢无明显症状体征淡漠型甲亢无明显症状体征临床表现临床表现n n心血管系统的表现心血管系统的表现 1. 1.
8、常见症状：心悸，轻度呼吸困难常见症状：心悸，轻度呼吸困难 2. 2. 常见体征：常见体征： 收缩压上升，舒张压略下降，脉压差增大。收缩压上升，舒张压略下降，脉压差增大。 颈动脉搏动、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血颈动脉搏动、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血 管搏动征。管搏动征。 心尖搏动增强，收缩期震颤心尖搏动增强，收缩期震颤 心音亢进，心前区收缩期杂音心音亢进，心前区收缩期杂音 心率加快，甲亢危象时可达心率加快，甲亢危象时可达180-200180-200次次/ /分分临床表现临床表现3. 3. 具有诊断意义的心血管表现具有诊断意义的心血管表现 心脏扩大：以右室扩大为主，合并心衰时心脏增大更明心脏扩
9、大：以右室扩大为主，合并心衰时心脏增大更明 显呈球形，肺动脉段可明显突出。显呈球形，肺动脉段可明显突出。 心律失常：房颤，占甲亢病人的心律失常：房颤，占甲亢病人的10-20%10-20%，占甲亢心的，占甲亢心的50-50- 90%90%。发病率与甲亢病程呈正相关。发病率与甲亢病程呈正相关。特点：特点：a. a. 多为阵发性，病程长达数年而心功能代偿良好多为阵发性，病程长达数年而心功能代偿良好 。b. b. 多为快速房颤，心室率多为快速房颤，心室率130130次次/ /分以上分以上c. c. 对洋地黄制剂效果差，不易使心室率减慢对洋地黄制剂效果差，不易使心室率减慢d. d. 甲亢治愈后房颤多可消
10、失，但病程长，失代偿甲亢治愈后房颤多可消失，但病程长，失代偿 期甲亢者，房颤不易消失。老年人的房颤顽固性，常伴有其期甲亢者，房颤不易消失。老年人的房颤顽固性，常伴有其 他疾病。他疾病。临床表现临床表现 窦性心动过速：占甲亢的窦性心动过速：占甲亢的80-100%80-100%，特征：静息，特征：静息 或睡眠时均快，体力活动时加重。对洋地黄制剂或睡眠时均快，体力活动时加重。对洋地黄制剂 效果差。效果差。 其他心律失常：期前收缩、房扑、病态窦房结其他心律失常：期前收缩、房扑、病态窦房结 综合征、房室传导阻滞、预激综合征甚至阿斯综综合征、房室传导阻滞、预激综合征甚至阿斯综 合征。严重室性心律失常少见。
11、合征。严重室性心律失常少见。同一患者可有二种以上心律失常并存或先后出现同一患者可有二种以上心律失常并存或先后出现 ，当甲亢控制后多可完全消失。，当甲亢控制后多可完全消失。临床表现临床表现 心力衰竭：心力衰竭：a.a.甲亢伴有心律失常尤其是阵发性心动过速、房甲亢伴有心律失常尤其是阵发性心动过速、房 扑或房颤时，心衰的发生率显著增加，约占甲亢扑或房颤时，心衰的发生率显著增加，约占甲亢 心的心的3.5%-28.6%3.5%-28.6%。b.b.合并其他器质性心脏病如冠心病、风心病，也合并其他器质性心脏病如冠心病、风心病，也 易发生心衰。易发生心衰。c. c. 心衰的发生与甲亢病程长短、严重程度有关。
12、心衰的发生与甲亢病程长短、严重程度有关。d. d. 易发年龄易发年龄5050岁岁e. e. 易发生右心衰易发生右心衰临床表现临床表现 心绞痛、心梗：心绞痛、心梗：甲亢并发心绞痛的发生率为甲亢并发心绞痛的发生率为0.5%-20%0.5%-20%多见于重症甲亢和多见于重症甲亢和4040岁以上，岁以上，因心肌耗氧量升高，可发生静息型心绞痛因心肌耗氧量升高，可发生静息型心绞痛经有效治疗甲亢后，一般可消失经有效治疗甲亢后，一般可消失较少见心梗，因无发生动脉血栓的条件较少见心梗，因无发生动脉血栓的条件, ,甲亢发生甲亢发生 心梗，主要见于老年人，最常见于甲亢与动脉硬心梗，主要见于老年人，最常见于甲亢与动脉
13、硬 化并存的病人。化并存的病人。临床表现临床表现 二尖瓣脱垂（二尖瓣脱垂（MVPMVP）：）：42.5%42.5%。原因：原因：a. a.GravesGraves病和病和MVPMVP均可能是遗传性疾病，二者的均可能是遗传性疾病，二者的 共同病因是免疫系统紊乱。共同病因是免疫系统紊乱。b. b. 甲亢病人儿茶酚胺过多，可引起心脏的局部变甲亢病人儿茶酚胺过多，可引起心脏的局部变 性和炎性病变，累及二尖瓣。性和炎性病变，累及二尖瓣。可随甲亢痊愈而消失可随甲亢痊愈而消失鉴别诊断鉴别诊断1.1.冠心病：甲亢心伴有心绞痛、心房纤颤、心肌缺冠心病：甲亢心伴有心绞痛、心房纤颤、心肌缺 血心电图改变时易误诊为冠
14、心病。血心电图改变时易误诊为冠心病。 心绞痛、阵发性房颤或心肌缺血的心电图改变心绞痛、阵发性房颤或心肌缺血的心电图改变 ，经扩冠等药物治疗无明显好转。，经扩冠等药物治疗无明显好转。 长时间丧失劳动力之后发生心衰长时间丧失劳动力之后发生心衰 有不可解释的进行性消瘦、腹泻或血脂明显降有不可解释的进行性消瘦、腹泻或血脂明显降 低者。低者。 有代谢升高与交感神经兴奋的征象。有代谢升高与交感神经兴奋的征象。 伴有甲亢的症状，如多汗、焦虑、兴奋、失眠伴有甲亢的症状，如多汗、焦虑、兴奋、失眠 、周期性麻痹或肌无力等。、周期性麻痹或肌无力等。鉴别诊断鉴别诊断2. 2. 心房纤颤：甲亢心合并房颤特点：心房纤颤：
15、甲亢心合并房颤特点： 5050岁以上的甲亢患者为多见；岁以上的甲亢患者为多见； 初为阵发性，继之窦性心律与阵发性房颤交替出现初为阵发性，继之窦性心律与阵发性房颤交替出现 ，最后可发展为持续性房颤；，最后可发展为持续性房颤； 房颤多为快速型，心室率房颤多为快速型，心室率130130次次/ /分。分。 对洋地黄反应差，用一般抗心律失常药物无效；对洋地黄反应差，用一般抗心律失常药物无效； 药物或手术治疗控制甲亢后房颤可随之消失。药物或手术治疗控制甲亢后房颤可随之消失。鉴别诊断鉴别诊断3. 3. 心力衰竭：以右心衰为主，伴发房颤者易心力衰竭：以右心衰为主，伴发房颤者易 发生心衰发生心衰 4. 4. 风
16、湿性心脏病：风湿性心脏病：甲亢病人一般不发生肺部感染、急性肺水肿甲亢病人一般不发生肺部感染、急性肺水肿 、细菌性心内膜炎等并发症。、细菌性心内膜炎等并发症。治疗治疗n控制甲亢1. 1. 一般治疗一般治疗2. 2. 药物治疗药物治疗 抗甲状腺药物：硫脲类和咪唑类，抑制甲状腺素的合成，抗甲状腺药物：硫脲类和咪唑类，抑制甲状腺素的合成， 起效在起效在2 2周后。丙基硫氧嘧啶周后。丙基硫氧嘧啶300-450mg/300-450mg/日，或他巴唑日，或他巴唑30-30- 45mg/45mg/日，分日，分3 3次口服，分为控制期，减量期次口服，分为控制期，减量期 ，维持量期，用，维持量期，用 药过程中注意白细胞数量、肝功能情况，疗程药过程中注意白细胞数量、肝功能情况，疗程1-21-2年。年。 受体阻滞剂受体阻滞剂 a.a.改善交感神经
