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1、心包疾病心包疾病 遵义医学院心内科遵义医学院心内科概 论 心包疾病包括 原发感染性心包炎症 非感染性心包炎:肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等概 论 按病情发展分为 急性心包炎(伴或不伴心包积液) 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎急性心包炎和慢性缩窄性心包炎-最常见第一节 急性心包炎概 论 急性心包炎:为心包脏层和壁层的急性炎症,可由细菌、 病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起病 因 急性非特异性 感染:病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 自身免疫:风湿热及其他结缔组织疾病系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、心肌梗死后综合症 肿瘤:原发性、继发性 代谢疾
2、病:尿毒症、痛风 物理因素:外伤、放射性 临近器官疾病:急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层风湿性、结核性、细菌性 (过去)病毒性、肿瘤性、心肌梗塞性、尿毒症性 (近年)病 理 根据病理变化分类 纤维蛋白性心包炎 心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞 的渗出 尚无明显液体集聚 渗出性心包炎 心包腔液体集聚,常为浆液纤维蛋白性 液体量可由100ml至2-3L不等,多为黄而清的液体,偶可混浊不清、化脓性或血性。病 理 生 理 急性纤维蛋白性心 心包积液增多包炎或少量积液 不引起心包内压力 心包内压力急骤 不影响血流动力学 心室舒张期充盈受限周围静脉压升高 心排血量降低急性心脏压塞征 血压下
3、降 临床表现 症状:心前区疼痛 疼痛性质: 尖锐,也可呈压榨样 与呼吸运动有关 常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重 部位: 心前区 可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨,也可达上腹部纤维蛋白性心包炎临床表现 体征:心包摩擦音 性质: 呈抓刮样粗糙音 坐位前清、深吸气或将听诊器胸件加压更易听见 部位 胸骨左缘3-4肋间最明显,纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎 症状: 呼吸困难(最突出症状) 机制:支气管、肺受压及肺淤血 咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难 压迫气管和食管 发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等临床表现渗出性心包炎 体征: 心脏浊音界向两侧扩大(绝对浊音区) 心尖搏动弱 心音低而遥远 E
4、wart征(心包积液征): (心包大量积液)左肩胛骨下 浊音支气管呼吸音(左肺受压迫) 心包叩击音:少数患者,在胸骨左缘第3、4肋间可闻及 收缩压降低、舒张压变化不大、脉压变小、体循环淤血(大量积液时) 奇脉临床表现心脏压塞 急性心脏压塞 快速心包积液时心动过速、血压下降、脉压变小、静 脉压明显上升、休克 亚急性或慢性心脏压塞 心包积液积聚较慢时表现为体循环淤血、颈静脉怒张、 静脉压升高、肝大、水肿、奇脉临床表现实验室检查 血液检查: 可有WBC、ESR增高 X线检查:(对渗出性心包炎有一定价值) 心影向两侧增大,心脏搏动减弱或消失,肺部无明显充血 心电图: 遍导联ST呈弓背向下抬高(除aVR
5、) 一至数日后,ST段回到基线,T波低平或(-),持续数周或数月后T波逐渐恢复正常 无病理性Q波 QRS低电压 超声心动图:见液性暗区可确诊 心包穿刺 适应证:心脏压塞 和未明原因的渗出性心包炎 意 义: 病原学诊断 解除症状 心包腔内注药 心包镜及心包活检 :有助于明确病因 实验室检查诊 断 心包炎的诊断临床表现、X线、心电图及超声心动图 病因学诊断结合不同病因心包炎的特征、心包穿刺、活体组织检查临床类型 常见临床类型: 急性非特异性心包炎 结核性心包炎 化脓性心包炎 肿瘤性心包炎 心脏损伤后综合征 病因:不明可能与病毒感染或过敏、免疫反应等有关 病史:病前数日常有上呼吸道感染史 临床特征:
6、 起病多急骤,常反复发作 胸痛剧烈 持续发热 心包摩擦音明显,出现早临床类型急性非特异性心包炎 辅助检查: 白细胞正常或增高 心包积液量少,草黄色或血性,淋巴细胞占多数,无细菌 治疗: 可自愈,易复发 非甾体类抗炎药、皮质激素临床类型急性非特异性心包炎 病史: 常伴原发性结核病或与其他浆膜腔结核并存 临床特征 有结核中毒症状 发热常无 胸痛常无 有心包摩擦音 心包填塞征多见 治疗不及时易转变为缩窄性心包炎临床类型结核性心包炎 辅助检查: 白细胞正常或增高 心包积液多为中等或大量,呈渗出液、多为血性、淋巴细 胞较多,有时可找到结核分枝杆菌 治疗: 抗结核治疗 糖皮质激素促进积液吸收 心包穿刺临床
7、类型结核性心包炎 病史: 常有原发感染病灶 常见致病菌为葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和肺炎球菌 临床特征: 高热 胸痛 败血症表现 常有心包摩擦音临床类型化脓性心包炎 辅助检查: 白细胞明显增多 血培养可阳性 心包积液较多、为脓性、中性粒细胞占多数,能找到化脓性细菌 治疗: 有效抗生素 心包切开引流临床类型化脓性心包炎 病史: 转移性肿瘤多见,并可见于淋巴瘤及白血病 原发肿瘤主要是间皮瘤,较少见 临床特征: 原发病症状 常无发热 无明显胸痛 心包摩擦音少有临床类型 肿瘤性心包炎 辅助检查: 白细胞正常或增高 心包积液多为中等或大量,积液生长迅速,多为血性,易 发生心包填塞,积液中找到肿瘤细胞可明确
8、诊断 治疗: 抗肿瘤治疗 心包穿刺 心包内注射抗肿瘤药临床类型 肿瘤性心包炎 病因: 发病机制不清,可能与自身免疫反应有关 病史: 有手术、心肌梗塞和心脏创伤等心脏损伤史 临床表现: 可反复发作 常有发热 胸痛 心包摩擦音少有临床类型心脏损伤后综合征 辅助检查: 白细胞和ESR增高 心包积液一般中量,常为浆液性,淋巴细胞较多 治疗: 自限性 休息及对症治疗 糖皮质激素效果较好临床类型心脏损伤后综合征 病因治疗 心包穿刺排液缓解症状各种心包炎如出现压塞综合症治 疗 预后:取决于 病因 是否早诊断及正确治疗预 后 复发性心包炎 定义:急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征患者在其初次发作后,可有心包
9、炎反复发作。发生率大约是20%30%,是急性心包炎最难处理的并发症 临床表现:与急性心包炎相似 治疗: 大量非甾体类抗炎药 糖皮质激素 秋水仙碱 心包切除术:顽固性复发性心包炎伴严重胸痛者预 后第二节 缩窄性心包炎概 论 缩窄性心包炎:指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包裹,使心室舒张充盈受限而产生一系列循环障碍的病征 继发于急性心肌炎(1年内形成,少数可长达数年) 结核性心包炎:最多见 化脓性或创伤性心包炎:其次 心包肿瘤、急性非特异性及放射性心包炎:少数 病因不明者病 因 病理: 纤维组织增生 心脏及大血管根部受限 心包粘连增厚(全面/局部) 心脏大小仍正常 壁层与脏层融合钙化病 理 心
10、室舒张期扩张受限、充盈减少心排血量、心率心包 上、下腔静脉回流受阻体循环淤血(静脉压、颈静缩窄 脉怒长、肝大、腹水、下肢水肿等) Kussmaul征(吸气时颈静脉明显扩张)病理生理 呼吸困难为劳力性,主要与心搏量降低有关 疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛多于急性心包炎后1年内形成心包缩窄临床表现症 状 心脏体检:心尖搏动不明显、心浊音界不增大、心率增快、心音减低、心包扣击音 体循环淤血:颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿腹水较皮下水肿出现得早且明显(机制尚未肯定) Kussmaul征 脉搏细弱而无力,收缩压降低,脉压变小临床表现体 征 X线: 心影偏小、正常或轻度增大 左右心缘变直 主动脉弓变小 上腔静脉扩张 心包钙化实验室检查 心电图:QRS低电压、T波低平或倒置实验室检查 超声心动图:诊断价值不大心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动实验室检查 根据临床表现及实验室检查诊 断 早期实施心包切除术治 疗谢谢!Thank you for your attention!