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1、病历书写规范一、病历书写：要规范（释疑解惑 ） （一）急诊留观病历 1、留观病历，类同门诊病历，决不能按住院记录 格式书写，称入室记录，时间记录到时、分。 2、留观病历内容包括：患者姓名、性别、年龄、 职业、联系电话；主诉、现病史、既往史、个人 史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况 、辅助检查及特殊检查，初步诊断、诊疗计划、 医师签名。 3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记 录等。 4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随 时处置并记录。 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录（ 记录在病程记录续纸上）。 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同 住院病历）。 7、急
2、诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去 向，收住院、转院、死亡、自动离院等，必 要时请患者或家属签名。 8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急 诊科（室）。 （二）入院记录（住院病历：由实习医生、试用 期住院医师或无处方权的进修医师书写；内容在 入院记录的基础上，增加系统回顾和病历摘要） 。 1、主诉 主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。一般不超过20个字，内容不超过3个 ，如发热4d，皮疹1d。 描写时间尽量明确，避免用“数天”等；起病急 者，时限以时、分计算。 主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、 检查结果替代症状，但下列情况例外： 体检发现，而无症状异常检查结果
3、作为主 诉，如“天前查体发现高血压”，“天前查体发现 侧卵巢囊肿/胆囊结石/侧甲状腺囊肿” 肿瘤术后行放/化疗者，如右肺癌术后一月，为 行第次放/化疗入院。 骨折术后取除内固定者，可写“骨骨折钢板内 固定术后1年，再入院取除内固定”。 “乳肿块活检为乳腺癌，入院手术”。 2、现病史 “与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录”。 规范2010版P18将“仍需治疗的 高血压、糖尿病、血脂异常”记入既往 史中，似属不妥。 3、既往史 再次或多次入院记录中，既往史、个人史 、月经婚育、家族史、体格检查的书写要 求同入院记录，不能省略，也不能简写“同 第一次入
4、院记录”。 规范2003版为“其个人史、月经生育 史、家族史可以省略，只补充新情况”。 4、体格检查 直肠肛门，外生殖器检查 规范2010版：P19“患者拒查” P23“根据需要作检查” 勿需检查，未见异常，未查。 ？一律写“未见异常”/“未查”！ 神经反射记录要具体，不能写“生理反射 存在，病理反射未引出”。 5、“专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况” ，外科（手术科室）系列入院记录中应有此 项内容。 6、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录 检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当 写明该机构名称、检查号及检查时间。入院后的 辅助检查报
5、告单，收到后24小时内贴于病历中“粘 贴纸”上，其异常结果应在病程记录中作分析并处 置。 7、诊断 初步诊断：指经治医生根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊 断为多项时，应当主次分明。对待查病例 应列出可能性较大的诊断，如“待查”，应 在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊 断。如暂时不能明确诊断，可在病名后标 注“？”。 （入院记录）诊断：对入院时诊断不明 确或诊断不全面者，随着住院期间病情的 明朗化，根据三级医师查房制度要求，在 病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内 容，并在患者出院时据实填写在病案首页 上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏 内，入院记录上不再要求有“修正诊断
6、”、“ 补充诊断”和“最后诊断”等。 病案首页诊断填写 门（急）诊诊断：同“入院证”所填诊断。 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的 诊断。 出院诊断：指病人出院时医师所做的（最后）诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花 费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）以外的 其他诊断。 出院诊断中删除“并发症（含手术、麻醉）”，合入其他 诊断项目中，与ICD10编码原则相一致。 产科诊断 入院诊断，指下列次序排列： 妊娠周数（周数后加天数，如39周，37周+3） 、孕次、产次、胎方位、临产否。 产科异常情况。 其他科共存病。
7、 如：初步诊断 宫内孕39周+6、孕2产0，左枕前，待产 。 妊娠高血压综合征（中度） 产科疾病的诊断：指产科的主要并发症或 伴随疾病。（主要诊断：指本次医疗过程 中对身体健康危害最大，花费医疗精力最 多，住院时间最长的疾病诊断。） 待产、临产正常产（见 前）。 产科诊断 并发症主要诊断，而产 科诊断写入其他诊断栏内，属病理产。 诊断书写要求：疾病诊断构成的基本成分（要素）为病 因解剖部位病理改变临床表现分期和分型。 其他诊断按下列顺序排列书写： 本科疾病在前，他科疾病在后。 原发疾病在前，继发疾病在后。 损伤与中毒的疾病在前，非此类疾病在后。 传染性疾病在前，非传染性疾病在后。 急性疾病在前
8、，慢性疾病在后。 后遗症在前，原手术或疾病史在后。 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后。 花费医疗费用和精力多的、住院时间长的在前，少的、 短的在后。 （三）病程记录 1、鉴别诊断（首次病程记录），鉴别诊断不少于3种规 范有多种描述： “有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断”。 “有些诊断明确，鉴别诊断可以略述”，但不能写“勿需鉴 别”。 “诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、 放疗的可以不写鉴别诊断”。 “已有明确的病理检查结果，可以不写鉴别诊断（金标 准）”。 不允许只写“诊断明确，勿需鉴别”等字样。 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录，应在患者
9、入院后8小时内完成。 2、日常病程记录：继入院记录之后，对患者病情和诊疗 过程所进行的连续性记录，要点是： 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少一次，具体到时、分。对病重患者，至少2天记录一 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程 记录。 上级医师查房：主治医师首次查房记录应当于患者入院 后48h内完成，副主任医师以上职称医师首次查房记录 72h内完成。 患者入院后、手术后须连续记录三天病程记录（不包括 术后经治医师书写的首次病程记录）。术后三天内要有术 者或上级医师查房记录。“术后首次病程记录应当由术者 或第一助手书写”。 患者出院当日或前一天应有上级医师同意其
10、出院的病程 记录，并有上级医师签名。 辅助检查结果均应在病程记录中记载，并分析其在诊断 与治疗上的意义。 所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均 应在病程中详细记录更改的具体内容及理由。 会诊病例（包括其他科会诊、院内外大会诊）应在病程 中记录会诊意见的执行情况，另页填写会诊记录单。 各种有创诊疗操作，必须在操作当天的病程记录中详细 记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般情况， 术后注意等。 输血或使用血液制品，当天病程中应记录输血 指征、输血种类及量、有无输血反应等。 交接班记录、转科记录、阶段小结、疑难病例 讨论等亦属日常病程记录重要组成部分。 上级医师查房： 根据不同患者
11、进行重点分析，不能写“同意目前 诊断及治疗”、“同意目前处理，继续观察”、“同意 诊断，择期手术”等代替查房意见。 上级医师查房记录中，应记录其姓名、职称， 列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签 名确认。 手术前要有术者查看患者的病程记录，时限截 止麻醉实施生效前，“术前小结”中要记录之。 危重患者抢救记录中需详细记录抢救经过、抢 救医师的姓名、职称及治疗意见，未能及时书写 病程记录的，在抢救结束后6小时如实补记，并加 以注明。临时医师开出相应等级的医嘱，分为大 、中、小抢救（据此计费）。抢救成功生命 体征恢复正常，病情平稳24h以上；若再次出现 危重情况进行抢救，按第二次抢救计算，最后
12、一 次抢救无效死亡，前几次为成功，最后一次为失 败。 慢性消耗性疾病患者临终前抢救，不按抢救计算 。 死亡抢救记录，是指患者临终前的抢救记录， 如患者家属放弃抢救，则将临终治疗情况、患者 家属意见、在场上级医师意见详细记录，必须请 患者家属签字确认。 死亡病例，经治医师认为应进行尸检，须向死 者家属告知并签署“尸检意见书”；如拒绝尸检者 ，医师应在病程记录中如实记录，死者家属签字 。 与病人或其亲属或其单位领导的谈话，其意见 及要求应详细记录在当日病程记录中，另页书写“ 医患沟通记录”。 手术同意书、特殊检查/特殊治疗同意书，要有手术者 （操作者）和经治医师（第一助手）共同签字。 术前小结 择
13、期手术病例必须有术前小结，一般应在手术前24h内完 成；如属急症手术，可免写术前小结，但其内容必须在首 次病程记录中反映出来。术前小结中“并记录手术者查看 患者的情况等”。 中等以上手术应有术前讨论记录 中等以上手术（由外科各学科自己界定，报医务科备查， 动态管理）都要有术前讨论记录，由科主任（副）主任医 师主持。 传染病报告 经治医师接收到传染病患者后填写“传染病报告卡 ”；在临时医嘱中写“上报传染病疫情”的医嘱，当 班护士执行。 阶段小结 每月对患者病情及诊疗情况作一总结。术前 讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。 自动出院或放弃抢救及治疗者，必须在当天的 病程记录中详细记录患者或其
14、委托的近亲属的意 见和要求，并由患者本人/委托人签字。 住院患者不得请假离院，以免院外遭意外 而酿成医疗纠纷。 侵权责任法指出： 医生告知的对象首先是患者本人； 告知内容是：病情、措施、风险和替代 疗法。 值夜班医师负责全科患者，病情变化及 处置应有记录和医嘱。 危重病例、疑难病例、重大/新开展手术、死亡 病例讨论要求： 有目的； 经治医师汇报病情后，应有自己的意见； 发言深入，事先可写出发言稿； 参加人员：医、护相关医技科室人员； 主持人：分析指导性意见，客观准确的结论； 切忌“同意上述各位意见”等。主持人确认“记录”后 ，与记录医师双签字。 床旁交接班 病情只写一次，交接医师双签字，内容为
15、 ： 危重表现； 本班处置情况； 交班时情况； 继续观察和需完成的处置。 流程：当班医师交班前写好记录同接班 医师到床旁查看病人 双方签字。 教学查房记录内容包括： 查房与专题讲座相结合。 查房与学术报告相结合。 查房与病例讨论相结合。 查房与检查病历质量相结合。 查房与提高专业外语水平相结合。 查房与医德、医风建设相结合。 3、手术记录中应记录： 手术野消毒：写明消毒剂名称、浓度，不能只 写“常规消毒术野”。 第二助手不能写手术记录（应由术者写或第一 助手写，术者修改签字）。 切除组织、标本肉眼所见要描述，送检标本数 目、去向，流程合理，签字齐全，不能成为家属 的行为。 改变原手术方案，应重新告知再签字，同意后
