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1、案例分析2-中毒事故1999年1月，一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程 和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡。事故发 生经过：按照惯例，工人于早上7点停机，并经过往浆渣 池中灌水、排水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的 情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池 中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已 有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉 出池来。由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10 例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多 方努力抢救
2、，至当日下午4时20分，已有4人死亡。 1n1分析上述事故发生的原因，并说明理由n2 在事故发生后，事故调查前，如何保护现场n3此事故的调查组应由谁组织，说明理由n4对以上发生的事故进行事故责任分析n5根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由n6写出预防同类事故发生的建议措施2答案：n1、分析上述事故发生的原因，并说明理由n（1）浆池硫化氢产生的原因 造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常情况n下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放处大量的硫化氢气体，由于比重较大（
3、1.19）而沉积于浆池的底部。3n（2工人严重违反操作规程 硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境中工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。n（3）缺乏安全及应急措施 现场调查发现用于鼓风n（4）缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱n（5）缺乏必要的防毒急救安全知识教育、4n2、在事故发生后，事故调查前，如何保护现场n为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生 后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应做 到：n（1）事故发生后，应
4、救护受伤害者，采取措施制止事 故蔓延扩大。n（2） 认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹 、状态、不得破坏。n（3）为抢救伤者需移动现场某些物体时，必须做好现 场标志。n（4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危 险存在；准备必须的草图梗概和图片；仔细记录或进行 拍照、录像并保持记录的准确性。5n3、此事故的调查组应由谁组织，说明理由n根据企业职工伤亡事故分类标准中的规定 ，本事故有4人死亡，属于特大死亡事故。n根据事故调查处理的分工规定，特大死亡事故按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市人民政府参与，国家安全生产监督管理局会同行业有关主管部门成立特大事故调查组，负责调查工作。6n
5、4、对以上发生的事故进行事故责任分析n入池工人为事故的直接责任者，他们的 行为与事故的发生有直接关系。n该企业的主要负责人负领导责任，因为 该企业没有狭小空间作业规程，职工无章 可循，未按规定对职工进行安全教育培训 和技术培训，造成事故。n其中企业主要负责人又负主要责任。7n5、根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由n根据安全生产法第十七条生产经营单位的主要负 责人对本单位安全生产工作负有下列职责：n（一）建立、健全本单位安全生产责任制n（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程n（三）保证本单位安全生产投入的有效实施n（四）督促、检查本单位的安全生产工作，
6、及时消除 生产安全事故隐患n（五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救 援预案n（六）及时、如实报告生产安全事故。8n第八十一条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；逾 期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。n生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致 发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规 定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，给予撤职处 分或者处二万元以上二十万元以下的罚款。n生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处 罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之 日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负 责人。9n6写出预防同类事故发生的建议措施n（1）配备监测报警仪器和个人防护用品n（2）维修鼓风设备，完善通风设施n（3）以低毒代高毒n（4）建立健全安全监督检查制度和狭小空间安全操作规程n（5）加强员工培训，提高安全意识n建立事故应急预案，配备防护和抢救设备设施 ，组织培训和演练1011
