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1、乳腺癌诊疗常规乳腺癌诊疗常规 卫生部医政司卫生部医政司20112011版版概述概述 乳腺癌是女性常见的恶心肿瘤之一，发病乳腺癌是女性常见的恶心肿瘤之一，发病 率位于女性恶性肿瘤的首位。目前采用综率位于女性恶性肿瘤的首位。目前采用综 合的治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的合的治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的 实体肿瘤之一。实体肿瘤之一。 为进一步规范乳癌诊疗行为，保障医疗质为进一步规范乳癌诊疗行为，保障医疗质 量和医疗安全，特制定本规范。量和医疗安全，特制定本规范。诊断诊断 应结合患者的临床表现、体格检查、影像应结合患者的临床表现、体格检查、影像 学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断学检查、组织病
2、理学等进行乳腺癌的诊断 和鉴别诊断。和鉴别诊断。临床表现临床表现 早期乳腺癌不具备典型症状和体征，乳腺癌的典型早期乳腺癌不具备典型症状和体征，乳腺癌的典型 体征多在中期和晚期出现。体征多在中期和晚期出现。 1.1.乳腺肿块：多为单发、质硬、边缘不规则、表面乳腺肿块：多为单发、质硬、边缘不规则、表面 欠光滑。多为无痛，少数伴有不同程度的隐痛或刺欠光滑。多为无痛，少数伴有不同程度的隐痛或刺 痛。痛。 2.2.乳头溢液：血液、浆液、乳汁、脓液等乳头溢液：血液、浆液、乳汁、脓液等 3.3.皮肤改变：酒窝征、橘皮样改变、卫星结节皮肤改变：酒窝征、橘皮样改变、卫星结节 4.4.乳头、乳晕异常：乳头回缩、瘙
3、痒、糜烂、破溃乳头、乳晕异常：乳头回缩、瘙痒、糜烂、破溃 、结痂、脱屑、灼痛。、结痂、脱屑、灼痛。 5.5.腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大乳腺触诊乳腺触诊 1.1.座位、立为、仰卧位座位、立为、仰卧位 2.2.先视诊后触诊，先健侧后患侧，触诊使采先视诊后触诊，先健侧后患侧，触诊使采 用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、 乳晕及腋窝部位，可双手结合。乳晕及腋窝部位，可双手结合。 3.3.多数乳癌触诊可触及肿块，部分触诊阴性多数乳癌触诊可触及肿块，部分触诊阴性 者查体时应注意腺体增厚变硬、乳头糜烂、者查体时应注意腺体增厚变硬、乳头糜烂、 溢液、乳头回缩、皮肤凹
4、陷、乳晕水肿、乳溢液、乳头回缩、皮肤凹陷、乳晕水肿、乳 房胀痛。房胀痛。影像学检查影像学检查 乳腺乳腺X X线摄影适应症：线摄影适应症： 1.1.乳腺肿块、硬化、溢液乳腺皮肤异常、局部疼乳腺肿块、硬化、溢液乳腺皮肤异常、局部疼 痛或胀痛。痛或胀痛。 2.2.筛查发现的异常改变。筛查发现的异常改变。 3.3.良性病变的短期随诊。良性病变的短期随诊。 4.4.乳房修复重建术后。乳房修复重建术后。 5.5.乳腺肿瘤治疗时。乳腺肿瘤治疗时。 6.356.35岁以下无明确乳癌高危因素或临床未见异常岁以下无明确乳癌高危因素或临床未见异常 的妇女，不建议行的妇女，不建议行X X线检查。线检查。超声检查超声检
5、查 乳腺及腋窝淋巴结检查适应症：乳腺及腋窝淋巴结检查适应症： 1.1.年轻、妊娠、哺乳期妇女。年轻、妊娠、哺乳期妇女。 2.2.对临床触及的肿块及可疑异常进行确认对临床触及的肿块及可疑异常进行确认 。 3.3.评估植入假体后的乳腺病变。评估植入假体后的乳腺病变。 4.4.引导介入操作。引导介入操作。 乳腺核磁共振成像检查乳腺核磁共振成像检查组织病理学诊断组织病理学诊断 1.1.组织标本固定标本：组织标本固定标本：10%10%中性福尔马林。固定中性福尔马林。固定 液要超出标本一倍以上。液要超出标本一倍以上。 2.2.术中快速冷冻送检标本。术中快速冷冻送检标本。 3.3.针穿标本：伊红染色，薄纸包
6、裹。勿挤压和折针穿标本：伊红染色，薄纸包裹。勿挤压和折 断标本。断标本。 4.4.腔镜标本。腔镜标本。 5.5.切检标本：包括肿瘤与正常组织交界处。切检标本：包括肿瘤与正常组织交界处。 6.6.保乳手术标本。保乳手术标本。 7.7.乳房切除标本：包括淋巴结（至少乳房切除标本：包括淋巴结（至少1010枚）枚）鉴别诊断鉴别诊断 1.1.乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿 、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、乳、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、乳 腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤， 以及其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发以及其他部位
7、原发肿瘤转移到乳腺的继发 性乳腺恶性肿瘤进行鉴别。性乳腺恶性肿瘤进行鉴别。治疗治疗 治疗原则治疗原则 1.1.非浸润性乳腺癌的治疗。非浸润性乳腺癌的治疗。 1 1）小叶原位癌：绝经前三苯氧胺治疗）小叶原位癌：绝经前三苯氧胺治疗5 5年。年。 2 2）导管原位癌：局部扩大切除并全乳放射治疗）导管原位癌：局部扩大切除并全乳放射治疗 、全乳切除、全乳切除 2.2.浸润性乳腺癌的治疗：浸润性乳腺癌的治疗：1 1）保乳手术加放射治）保乳手术加放射治 疗；疗；2 2）乳癌改良根治术；）乳癌改良根治术；3 3）全乳切除并前哨）全乳切除并前哨 淋巴结活检；淋巴结活检；4 4）老年人乳腺癌局部扩大切除或）老年人
8、乳腺癌局部扩大切除或 全乳切除，前哨淋巴结活检。全乳切除，前哨淋巴结活检。手术治疗手术治疗 手术治疗原则手术治疗原则 乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两 部分，乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切部分，乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切 除。腋窝淋巴结可进行前哨淋巴结活检和除。腋窝淋巴结可进行前哨淋巴结活检和 腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫。乳腺手术乳腺手术 1.1.乳腺手术：乳腺手术： 1 1）乳房切除手术：适应症为）乳房切除手术：适应症为TNMTNM分期中分期中0 0、 、期及部分、期及部分期且无手术禁忌的患者，主要期且无手术禁忌的患者，主要 采用乳癌改良根治术
9、。采用乳癌改良根治术。 2 2）保留乳房手术：适用于患者有保乳意愿，达）保留乳房手术：适用于患者有保乳意愿，达 到阴性切除，年轻不作为保乳手术的禁忌，小于到阴性切除，年轻不作为保乳手术的禁忌，小于 3535岁的患者有相对的复发和再发乳癌的风险，岁的患者有相对的复发和再发乳癌的风险， 故应向患者交待。保乳手术的绝对禁忌症包括既故应向患者交待。保乳手术的绝对禁忌症包括既 往受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗往受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗 。相对禁忌症包括肿瘤直径大于。相对禁忌症包括肿瘤直径大于5 5厘米和累及皮厘米和累及皮 肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼肤的活动性结缔
10、组织病，尤其是硬皮病和红斑狼 疮。疮。腋窝淋巴结的外科手术腋窝淋巴结的外科手术 1 1）乳癌前哨淋巴结活检：通过切除前哨）乳癌前哨淋巴结活检：通过切除前哨 淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发 生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊 断，来了解腋窝淋巴结的情况。断，来了解腋窝淋巴结的情况。 2 2）腋窝淋巴结清扫：应切除背阔肌前缘）腋窝淋巴结清扫：应切除背阔肌前缘 至胸小肌外侧缘（至胸小肌外侧缘（LevelLevel）、胸小肌外缘）、胸小肌外缘 至胸小肌内缘（至胸小肌内缘（LevelLevel）、的所有淋巴结）、的所有淋巴结
11、 。清扫腋窝淋巴结要求在。清扫腋窝淋巴结要求在1010个以上。个以上。综合治疗及定期随诊综合治疗及定期随诊 术后术后2323周后根据病理结果合理安排化疗周后根据病理结果合理安排化疗 、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。放射治疗放射治疗 1.1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗：早期乳腺癌保乳术后放射治疗： 原则上所有保乳手术的患者均需放射治疗原则上所有保乳手术的患者均需放射治疗 。7070岁以上、岁以上、TNMTNM为为期激素受体呈阳性期激素受体呈阳性 的患者可考虑单纯内分泌治疗。的患者可考虑单纯内分泌治疗。 2.2.乳癌改良根治术后放射治疗：乳癌改良根治术后放射
12、治疗： 适应症：适应症：1 1）原发肿瘤直径）原发肿瘤直径 5cm5cm，或肿瘤，或肿瘤 侵及皮肤、胸壁。侵及皮肤、胸壁。2 2）腋窝淋巴结转移）腋窝淋巴结转移 4 4 个。个。3 3）T1 T2T1 T2淋巴结转移淋巴结转移1-31-3个。个。化疗化疗 1.1.药物：多种药物对乳腺癌均有效，包括蒽环类药物：多种药物对乳腺癌均有效，包括蒽环类 、紫杉类、长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、铂、紫杉类、长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、铂 类药物等。类药物等。 2.2.适应症：适应症： 1 1）腋窝淋巴结阳性。）腋窝淋巴结阳性。 2 2）对淋巴结转移数目较少（）对淋巴结转移数目较少（1-31-3个）的绝经
13、后患个）的绝经后患 者，如果受体阳性、肿瘤较少或者无法耐受化疗者，如果受体阳性、肿瘤较少或者无法耐受化疗 者，也可单独考虑内分泌治疗。者，也可单独考虑内分泌治疗。 3 3）对淋巴结阴性的患者术后化疗只适用于那些）对淋巴结阴性的患者术后化疗只适用于那些 具有高危复发风险因素的患者（年龄具有高危复发风险因素的患者（年龄3535岁、岁、 肿瘤直径肿瘤直径 2cm2cm、分级、分级- -级、级、ER/PRER/PR阴性等）阴性等）化疗方案化疗方案 方案：方案： 1 1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常 用有：用有：CACA（E E）F F、FACFAC、ACAC、CE
14、FCEF、 FECFEC（C C环磷酰胺、环磷酰胺、A A阿霉素、阿霉素、E E表阿霉素表阿霉素 、F F氟尿嘧啶）氟尿嘧啶） 2 2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗，如）蒽环类与紫杉类药物联合化疗，如 AETAET、ACT(TACT(T多西他赛）多西他赛）化疗注意事项化疗注意事项 1.1.明确病理学诊断后实施化疗明确病理学诊断后实施化疗 2.2.不建议不建议期患者选择新辅助化疗期患者选择新辅助化疗 3.3.一般周期为一般周期为4848周周内分泌治疗内分泌治疗 根据患者月经状况选择适当的内分泌治疗根据患者月经状况选择适当的内分泌治疗 ，一般绝经前患者优先选择三苯氧胺。绝，一般绝经前患者优先选择三苯
15、氧胺。绝 经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂 。 术后内分泌治疗的治疗期限为术后内分泌治疗的治疗期限为5 5年。年。靶向治疗靶向治疗 目前针对目前针对HER2HER2（雌激素受体）阳性的（雌激素受体）阳性的 患者可进行靶向治疗。主要药物是曲妥珠患者可进行靶向治疗。主要药物是曲妥珠 单克隆抗体。单克隆抗体。 曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1 1年。年。乳腺癌乳腺癌TNMTNM（T T）临床分期）临床分期 原发肿瘤原发肿瘤T T： T0.T0.没有原发肿瘤证据没有原发肿瘤证据 T1T1：肿瘤最大直径：肿瘤最大直径 2cm2cm（a a直径在直径在0.1-0.5cm0.1-0.5cm；b b直径在直径在0.5-1cm0.5-1cm：c c 直径在直径在1-2cm1-2cm） T2T2：肿瘤最大直径：肿瘤最大直径2cm2cm， 5cm5cm T3T3：肿瘤最大直径：肿瘤最大直径 5cm5cm T4T4：无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤：无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤 T4aT4a：肿瘤侵及胸
