影像诊断报告书写规范

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1、第一节 影像诊断报告书写规范规范化医学影像学诊断报告的格式X线片、CT、MRI、DSA等影像学 资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（ 或）功能改变。医学影像学诊断报告是提 供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断 治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内 容必须客观地反映其变化，符合质量保证 与质量控制要求。医学影像学诊断报告的 格式应包括以下5项：一般资料。 检查名称、检查方法或技术。 医学影像学表现。 医学影像学诊断。 书写报告医师签名。规范化医学影像学诊断报告的内容规范化医学影像学诊断报告的五个项 目所包括的内容各不相同，但却有一定的联 系。每一项目应书写的内容如下： （一）一般资料医学影像学的

2、诊断报告书写一般为表 格式，各医院可根据各种不同设备设计各自 的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、 科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线 号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检 查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填 写。检查号可以统一编号或分成几项，如X 线号、CT号、MRI号、DSA号等。（二）检查名称、检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称，特殊检 查要注明检查方法或技术。 （三）影像学表现描述临床对医学诊断所要求的内容，即 阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有 ，则应对所出项的病变部位、大小、范围、 密度、形态及其与周围组织的关系等加以描 述，并对该疾病应该或可能出现而未

3、出现的 征象说明“未见”。描述临床所疑疾病以外的阳性发 现：意外或偶然发现“临床所疑疾病” 以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨 骼片上偶然发现骨软骨瘤；正常变异的表现；成像伪影；难以定性的或可疑的征象。对有鉴别诊断意义的阴性征象应加 以描述。（四）医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有 类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时 间改变，病变可能发生变化。因此，医学影像学 诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患 者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个 医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师 只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学 表现恰如其分地做出检查结论。诊断结

4、论一般分 为四种情况：1、未见异常。 2、病变肯定，性质肯定。 3、病变肯定，性质不肯定。这种结论 又可分为两种情况： 以某一疾病为主但不典型； 病变征象无特征性。可有多种可能性 ，依次说明可能的疾病。可疑病变，所见表现不能肯定为 病变，可能为正常变异或各种原因造成 的假象。需要病员补充检查，可在诊断 结论后提出建议，如建议不加增强扫描 或加做MRI其他序列检查等。（五）医师签名签名医师即此份医学影像诊断报告书写的责 任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主 治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师 ，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时 间外（如夜间）或二级以下医院，可根据实际情 况

5、，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签 发诊断报告。诊断报告描写要如实反映影像学改变， 重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清 晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。 若近期检查同一部位，则应与老片对照。 诊断报告留底存档。正常食道钡餐报告 常规胸部透视未见确切异常表现。 食道吞钡通过顺利，未见确切梗阻狭窄征 象，壁光滑、柔软、扩张度良好。粘膜未 见中断、破坏征象。 诊断意见： 食道吞钡未见确切异常。上消化道钡餐正常报告 常规胸部透视未见确切异常表现。 食道吞钡通过顺利，未见确切异常表现。 胃呈钩形，胃内未见充盈缺损及龛影征象 ，胃壁扩张度良好，收缩波对称，胃粘膜 未见确切中断、破坏征象。幽门管

6、通过顺 利，未见确切返流征象。十二指肠球部充 盈良好，形态未见确切异常表现，未见确 切龛影征象。十二指肠环未见确切异常。 诊断意见：上消化道未见确切异常。钡剂灌肠正常报告 经肛门插管注入硫酸钡及气体后，直肠上 段、乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠 依次充盈，钡剂到达回盲部。各段结肠充 盈良好，钡剂通过顺利，未见确切狭窄及 充盈缺损征象，结肠袋显示完整。钡剂排 泄后结肠粘膜显示未见确切异常表现。 诊断意见： 钡剂灌肠各段结肠未见确切异常。第二节 CT与MEI诊断报告书写格式 颅脑与五官CT或MRI诊断报告 颅脑 1、颅骨骨质情况。 2、脑沟、脑池情况。 3、脑回、脑灰质与脑白质情况 4、脑室大小

7、、形态、位置与移位情况 5、中线结构是否移位如发现病灶则应重点描述其发生部位、 外形，累及范围、境界，增强前后密度 或信号变化情况。眼眶 1、眼壁骨质结构：眼顶、眶底、眶内外 骨壁。 2、眶裂与视神经管。 3、眼球：大小、形态与内部结构情况。 4、视神经情况。 5、眼外肌与眶内脂肪间隙情况。 6、如有增强片，应注意眼上部静脉与动 脉情况。 7、眶周鼻旁窦与颅内情况。耳与颧骨 1、外耳道情况。 2、中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室 、鼓上隐蜗、耳咽管、听骨链情况 。 3、内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管 等结构情况。 4、鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房 情况。 5、颈静脉隐窝、颈动脉管、内耳道

8、、乙 状窦以及周围区域骨质情况。鼻与鼻旁窦1、鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。 2、各组鼻旁窦大小、形态及骨壁情况。 3、鼻腔内与各组鼻旁窦内密度或信号有无异 常。 4、鼻后孔及周围结构，如眼眶、上颌齿槽骨 、颞下窝、鼻咽部等情况。颈部CT或MRI诊断报告 鼻咽部 1、鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐 窝等情况。 2、咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。 3、咽后间隙情况。 4、咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽 旁间隙情况。 5、鼻咽部周围骨质结构情况。喉部 1、声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等 情况。 2、声门上区：真声带、喉室腔等结构情况。 声门下区情况。 3、甲状腺与甲状旁腺情况。

9、 4、舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、 杓状软骨等情况。 5、喉旁间隙与喉周结构及颈部其他结构有无 异常。颈部 1、脏器区：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部 与气管及下咽部结构有无异常。 2、两侧外侧区：有无占位灶。 3、颈后区：有无占位肿块。 涎腺 1、腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无 异常、占位情况。 2、颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有 无异常。 3、腮腺、颌下腺增强后情况，有无占位灶。胸部CT或MRI诊断报告 1、气管：气管及其分支情况。 2、肺门：肺门结构，血管与淋巴结情况。 3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病 灶应重点描述。 4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

10、5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋 巴结情况。 6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。 7、横膈情况。心脏CT或MRI诊断报告 1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。 2、心内膜情况。 3、心房：大小、形态、有无异常情况。 4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。 5、心瓣膜情况。 6、心包情况。 7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。 8、冠状动脉情况。 9、心脏内血流情况。腹部CT或MRI诊断报告 肝脏、胆囊 1、肝脏外形与各叶比例有无失调。 2、肝门结构、肝内胆管与胆总管情况。 3、肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况 。 4、肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别 注意增强后各期扫描，包括延

11、时扫描其 密度或信号变化情况。 5、胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位 情况。 6、腹腔内及周围脏器情况。胰腺 1、胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态 情况。 2、胆总管下端与胰管情况。 3、胰腺增强前、后密度或信号变化情况。 4、胰周有无异常情况。 5、扫描区域内动、静脉，淋巴结情况。 6、周围脏器情况。脾脏 1、脾脏大小、形态、密度或信号均匀度等情 况。 2、增强前、后密度或信号变化情况。 3、脾门与脾周结构情况。 肾脏与肾上腺 1、肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常 改变情况。 2、肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况 。 3、增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情 况。 4、肾盏、

12、肾盂与输尿管上段情况。 5、肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织 以及肾周各脏器情况。盆腔CT或MRI诊断报告 男性盆腔 1、膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚 度等情况。 2、精囊情况。 3、前列腺情况。 4、直肠情况。 5、盆腔各脏器间脂肪间隙情况。 6、盆腔内其他组织情况。女性盆腔 1、膀胱情况。 2、子宫、阔韧带、附件等脏器情况。 3、宫颈、阴道情况。 4、直肠情况。 5、盆腔各脏器间脂肪间隙情况。 6、盆腔内其他组织情况。 7、盆腔内其他组织情况。脊柱CT或MRI诊断报告 1、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突 、横突、棘突各部骨质结构、密度或信 号有无异常情况。 2、各椎间盘结

13、构、形态、密度或信号有无异 常情况。 3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。 4、脊膜情况。 5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改 变情况。 6、椎管内如有占位灶，增强扫描前后密度或 信号变化情况。四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告1、骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。 2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。 3、关节腔情况。 4、关节滑膜、滑膜囊情况。 5、软组织情况。如发现病灶，要求重点描述部位、 大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情 况，增强前后密度或信号变化情况。第三节 正常CT、MRI诊断报告 一、正常CT报告 正常颅脑 头颅CT扫描（平扫+增强）片示：两侧脑实质结构对称，未

14、见异常密度 改变，脑室、脑沟、脑裂大小、形态与病人 年龄相符，中线结构未见偏移，增强扫描未 见异常强化病灶，骨窗观察颅骨骨质未见异 常。 意见：头颅CT扫描未见异常。正常眼 眼部CT扫描（平扫+增强） 片示：两侧眼球位置正常，大小形态基本对 称，眼环完整，未见异常增后和肿块，球内 未见异常密度灶；两侧眼外肌对称，未见异 常增粗及变细；视神经未见异常增粗、变细 和肿块；眶内脂肪间隙清晰，未见异常肿块 影；骨窗观察眼眶壁、视神经管、眶上裂、 眶下裂未见破坏扩大；增强扫描未见异常强 化病灶。 意见：眼部CT扫描未见异常。正常鼻窦 鼻窦CT扫描（平扫） 片示：两侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦窦腔 内充气良

15、好，黏膜未见增后；骨窗显示窦壁 骨质结构完整，未见骨质破坏和增生；鼻腔 内未见异常肿块影，鼻腔内骨性结构未见异 常。 意见：鼻和鼻窦CT平扫未见异常。正常胸部 胸部CT扫描（平扫+增强） 片示：平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分 布无异常，肺实质未见异常改变，气管支气 管通畅；纵隔窗显示两肺门部未见异常，纵 隔内脂肪间隙清晰，未见异常肿块影和肿大 淋巴结影，胸膜、心包、横膈、肋骨、胸椎 及胸壁软组织未见异常；增强扫描强化血管 清晰，未见异常改变。 意见：胸部CT扫描未见异常。正常腹部 上腹部CT扫描（平扫+增强） 片示：平扫显示肝内未见异常密度灶，肝表 面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽；肝内外 胆

16、管未见扩张，胆囊不大，壁不厚，内未见 异常密度灶；胰腺大小、形态、密度未见异 常；脾大小、形态、密度未见异常；两侧肾 上腺和肾脏大小、形态、密度未见异常；胃 壁未见明显增厚，腹膜后未见异常肿块影和 肿大淋巴结；增强扫描肝、胆、胰、脾两侧 肾上腺、肾脏、腹腔内和腹膜后未见异常病 灶。 意见：上腹部CT扫描未见异常。正常男性盆腔 盆腔CT扫描（平扫+增强）片示：平扫显示前列腺无增大，表面光滑， 密度均匀；膀胱充盈良好，壁不厚，内未见 异常密度灶；膀胱精囊角呈锐角，盆腔内脂 肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋 巴结；直肠未见明显异常；增强扫描前列腺 强化均匀，其他部位未见异常强化灶。 意见：盆腔CT扫描未见异常。正常腰椎椎间盘 腰椎椎间盘CT扫描（平扫） 片示：L3/4-L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征 象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊 前脂肪间隙存在，黄韧带未见增厚，骨窗观 察L3-S1椎体及小关节骨质未见异常。定位 片见腰椎生理弯曲存在。 意见：L3-S1椎间盘CT扫描未见异常。正常MRI报告 正常颅脑MRI报告 头颅MRI SE序列