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1、血液净化马涛组成n硬件n软件硬件n不动产软件-科室工作医师人员工作护理人员工作工程人员工作联系-规章制度n医院核心制度n感染核心制度n库房管理制度nSOP包括内容n1.基本原理n2.透析机及水处理原理n3.透析器及透析液n4.抗凝n5.治疗方式n6.透析处方n7.透析充分性n8.透析营养n9血管通路n10.透析并发症透析基本原理透析基本原理正常肾脏 部位和结构 功能病理肾脏 病因 症状及后果 肾功能衰竭物理学原理 跨膜转运肾脏替代疗法 血液透析 腹膜透析 肾移植正常情况下的人体肾脏?溶质转运原理?肾脏替代疗法的作用?病理情况下的人体肾脏?正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理肾脏的部位和结构 肾脏在体
2、内的所在部位左肾右肾右输尿管大肠肝脏肺脏上腔静脉 心脏主动脉 脾脏小肠 左输尿管 膀胱病理肾脏肾脏的部位和结构 肾脏的矢状切面肾静脉 肾动脉 肾盂输尿管肾髓质 肾乳头肾皮质肾静脉分支肾动脉分支肾单位正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏肾脏的部位和结构 肾单位 肾脏的基本功能单位近端小管肾小球入球小动脉小静脉远端小管集合管Henle氏袢毛细血管网终尿血浆超滤液正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏肾脏的部位和结构 肾小球结构详图 - 滤过膜毛细血管壁详图l毛细血管壁 - 滤器-近端小管入球小动脉出球小动脉毛细血管袢Bowman氏囊毛细血管腔内 - 血液侧 -毛细血管腔外 - 尿液侧 -正常肾脏
3、肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏维持骨骼结构活性维生素D钙平衡造血功能合成促红细胞生产素维持心脏活性钾代谢平衡调节血液PH合成和重吸收碳酸氢盐 维持血压水平衡排钠清除代谢终产物清除尿素, 肌苷等肾脏的功能 肾脏的多种功能功 能正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏0,1升 大便中所含水分0,9升 呼吸和汗液中所 含水分1,5升 尿液2,5升 总出量肾脏的功能 水平衡正常机体水 分的入量和 出量必须保 持平衡。该功能主要 由肾脏和机 体渴感中枢 完成。0,3升 代谢内生水0,9升 固体食物所含水分1,3升 液体食物所含水分2,5升 总入量+正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏肾脏的功能 滤过和重
4、吸收1500升： 每天经过肾动 脉的血流量180升： 每天肾小球滤 过量60升： 每天经过近端小管末 端的初尿量20升： 每天经过远端小管始 端的尿液量10升： 每天经过远端小管末 端的尿液量1,5升： 每天经过集合管 末端的尿液量终尿量: 1,5升/天正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏肾脏疾病的病因 包 括大量失血肾炎神经原性疾病糖尿病肾囊肿，先天畸形事故 / 创伤自身免疫性疾病高血压肾肾功能衰竭正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏吸烟高血压糖尿病高胆固醇血症动脉硬化肾脏疾病的病因 肾功能衰竭的危险因素肾功能衰竭肥胖正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏肾脏病的症状和体征 肾脏病的早期
5、症状肾脏病的早期症状和体征并无特异性，也常见于其它多 种疾病。体格检查和一些简单的实验室检查有助于肾脏病的早期 诊断，因而可防止或至少延缓其进展。疲劳乏力血尿蛋白尿 (大量泡沫尿)浮肿 少尿或多尿正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏外周水肿氧交换能力下降肺水肿机体水储留高血压心功能降低肾脏病的症状和体征 肾功能衰竭水的清除 肾脏清除水 的能力下降肾脏病患者体液储留常呈进行性进展，在未进行适当治疗的情况下常导致 严重的后果，甚至引起死亡。此时，肾脏替代疗法常可挽救患者的生命。正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏2314肾功能衰竭 肾功能衰竭 - 分期肾功能不全 代偿期 临床症状轻微 常保持一
6、定的残余肾功能 如不进行治疗，肾功能常进行性恶化肾功能不全 失代偿期 临床症状进一步加重 血液生化检查常呈现多种严重异常 仅少量残余肾功能 在某些因素作用下(如感冒等)肾功能可进一步恶化慢性肾功能不全 急性加剧 常伴严重的临床症状 肾功能突然下降 适当的治疗常可使肾功能有一定程度的恢复 (恢复至第二期)尿毒症 严重的临床症状 常需终生肾脏替代疗法， 未进行及时治疗的患者将很快死亡正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏透析的物理学原理 半透膜细菌中分子物质，如 b2-微球蛋白水分子可自由 通透红细胞白蛋白， 常作为 大分子 蛋白质的代表电解质半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔
7、的物质可通过它。正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏透析的物理学原理 弥散 开始阶段:不同的物质浓度结束阶段:相同的物质浓度弥散是溶液中所有分子随机运动的结果(Brownian运动)。 时间正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏透析的物理学原理 对流（超滤）在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的一侧施 以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。时间压力正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏透析的物理学原理 渗 透 时间渗透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透膜， 而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度趋于平衡。正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏透析的物理学原理 反渗透时间压力和超滤相类似，
8、反渗透时也在膜的一侧加以压力。 反渗透技术常用于血液透析时净水的制作，后者用于配制透析液。正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏血液透析 血液透析流程图血泵抗凝输回病人血液流出病人血液透析器清洁透析液废透析液正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏血液透析 血液滤过流程图血泵抗凝流出病人血液输回病人血液滤过器无菌置换液超滤液在进行血液滤 过治疗时，需 要一个极为精 确的平衡装置 ，以保证置换 液和滤过液的 总量平衡!正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏血液透析 血管通路双腔导管扩张的静脉 - 旁路 -动静脉 吻合口结扎的静 脉远端颈静脉 (颈内静脉)主动脉以前臂外周静脉作为血管通路具 有很多优
9、点，极为适合长期使用 ；其缺点是手术后距初次使用常 有数周的等待时间。中央静脉插管可即刻使用， 但其使用寿命常仅有数周。正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏血液透析 透析器血液流入端透析液流出端中空纤维束透析液流入端血液流出端透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。溶质通过中 空毛细 纤维 壁进行转运正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏腹膜透析 腹膜透析的工作原理腹膜腹膜透析液清洁透析液收集袋置入导管废透析液收集袋进行腹膜透析需 要有特殊配方的 腹膜透析液。 将该透析液注入 腹腔内后，溶质 通过弥散原理在 血液和腹透液之 间进行交换，而 水分则通过渗透 原理从患者体内 清除。正常
10、肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏腹膜透析 以腹膜作为半透膜腹膜腹膜透析液从透析液侧至 血液侧的转运上皮层结缔组织毛细血管从血液侧 至透析液 侧的转运通过腹膜的溶质转运是双向进行的，例如代谢终产物从血 液侧向透析液侧转运，而碱基从透析液侧向血液侧转运。正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏肾移植 移植肾的位置主动脉肾动脉、肾静脉 和受者髂动、静 脉进行吻合肝脏移植肾并非在 正常肾脏的位 置，而常位于 髂窝内输尿管和受 者的膀胱进 行吻合正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏并发症少可自由活动不受治疗时间限制属持续性治疗肾移植 肾移植的优点肾肾肾肾移植的移植的优优优优点点正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏受者的选择供体缺乏组织相容性排异免疫抑制肾移植 肾移植的存在问题肾肾肾肾移植的缺点移植的缺点正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏选择何种肾脏替代疗法?每种肾脏替代疗法均有其优、缺点， 具体选择时应取决于医生的专业考虑和患者的意愿。血液透析腹膜透析肾移植正常肾脏肾脏替代疗法物理学原理病理肾脏谢 谢 ！ 1999 Dr. med. Dipl.-Ing. R. Pohlmeier Science & Product Consulting Fresenius Medical Care翻译者：上海医科大学华山医院肾脏科丁 峰 医师
