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1、脑血管造影及分析首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑准 备 手 术穿 刺 步 骤常规脑血管造影的导管、导丝正常脑血管造影的常规步骤1、主动脉弓双斜位2、颈总动脉正侧位3、颅内前组动脉正侧位4、椎动脉正侧位5、颅内后组动脉正侧位6、结合临床表现和有关检查结果， 进行多体位造影一、正常主动脉弓造影主 动 脉 弓 上 血 管 变 异二、颈总动脉造影三、颅内前组动脉造影ICA分段：*ACA分段：*MCA分段：大脑后动脉直接起自颈内动脉前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉四、椎动脉造影椎动脉分段：*椎基底动脉解剖：*PCA分段：五、颅内后组循环造影左侧小脑后下动脉起自颅外六、多体位造影正位斜位正位
2、斜位脑血管造影资料分析n责任病变n侧支血供n形态学分型n血管内治疗风险-效益评价症状性脑动脉狭窄的临床分型（试行） 首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑背景1：n缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原 因n针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明 显效果n脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素n脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展，CEA 疗效已得到公认，CAS正在被严格的检验n现代医学影像的迅速发展（CT、MR、PET、 TCD、DSA），使得脑动脉狭窄的检出和CBF 定量、半定量分析成为可能乙酰唑胺激发试验Acetazolamide challenge testn临床价值：评价脑血管储备和侧支循环
3、是否充足。用于血管重建 术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。n评价方法：先进行基础CBF检查，然后静注乙酰唑胺1.0gm,15- 20min后重复CBF检查,比较区域性的CBF变化(血流重 分配)。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础CBF 时可以不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够 的侧支，区域性的CBF无变化；若侧支不足，则有明 显的区域性CBF减少，为激发试验异常。n 已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型背景2：1、 按狭窄严重程度分型(NASCET适用于颅外动脉）轻度70%2、 按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉）A型病变 B型病变 C型病变目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型
4、，简便实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效脑动脉狭窄 血流动力学相应区域 CBF 区域缺血 血管扩张 CBF侧支血供 狭窄区域 CBF 当代偿性CBF 与狭窄所致的CBF 相当时，病人无症状- 脑供血不足级当代偿性CBF 不能代偿狭窄所 致的CBF 时，病人表现为TIAs ，进行性、持续 性神经缺损-脑 供血不足、 、级当侧支血供为狭窄相应区域提供了 足够的CBF时，狭窄相应区域无缺 血表现但提供侧支血供的相应区域可能发 生了供血不足表现（盗血综合症）临床分型：n非症状性狭窄n症状性狭窄 型：狭窄血管供血区域缺血性症状 型：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血）性症状 型：混合型或复杂型亚
5、型A型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症预计血管重建术后病人能获益B型：相应区域小面积梗塞/小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供预计血管重建术后病人能部分获益C型：相应区域大面积梗塞/严重残疾或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供预计血管重建术后病人不能获益栓塞性TIAs 栓塞性脑梗塞低血流量性TIAs合并Willis环代偿不足一过性黑朦、 MCA区神经缺损型狭窄：颈动脉颈总动脉、颈内动脉C1-C5段狭窄，60%-70%型狭窄：大脑中动脉MCA狭窄合并ACA和/或 PCA软脑膜侧支代偿不足低血流量性TIAs复发性
6、、刻板性、短暂性 MCA区神经缺损MCA狭窄，纤维帽 破裂，血栓形成血栓性脑梗塞型狭窄：大脑前动脉ACA狭窄合并对侧 A1发育不良或缺如低血流量性 ACA区域TIAsPCA和/或MCA 代偿不足型狭窄：椎动脉VA狭窄BA尖端或PCA栓塞， 脑干、小脑多发栓塞1、VA狭窄合并 对侧狭窄、闭塞或发育不良 或对侧VA直接与PICA延续 2、PICA仅接受狭窄VA血供发作性中枢性眩晕、 一侧身体或面部麻木、 构语障碍或复视低血流量性TIAs型狭窄：基底动脉BA中部狭窄双侧肢体无力或麻木， 复视，头晕，头部沉重感BA尖端或 PCA狭窄表现同前，和不可抵御的睡意， 垂直性复视、眼睑下垂、不能 仰视 通常该
7、部位的TIA系栓塞所致锁骨下动脉 型狭窄：型狭窄：锁骨下动脉盗血锁骨下动脉狭窄椎动脉盗血颈内动脉经PcoA 代偿不足椎基底动脉 供血不足型狭窄： ICA-VBA盗血、MCA-VBA盗血CA或ICA-C 1-6 闭塞或狭窄同侧颈外动脉代偿不足、 Willis环前部缺如或代偿差“吸入”椎基底动脉血供 （经同侧PcoA）ICA系统缺血 获得代偿MCA主干闭塞 或严重狭窄“吸入”椎基底动脉血供 （经同侧PCA）MCA系统缺血 获得代偿椎基底动脉 供血不足双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况型狭窄： VBA-ICA盗血VBA 严重狭窄 或闭塞ICA或MCA 脑供血不足经PcoA获得 ICA血供无VBA 供血
8、不足 表现型狭窄： ICA-ICA盗血Willis环颈动脉闭塞 或严重狭窄病侧获得 代偿血供对侧发生 供血不足脑血管造影资料分析n责任病变n侧支血供n形态学分型n血管内治疗风险-效益评价侧支循环评价nWillis 环n颅内外侧支n软脑膜侧支WILLIS环:颅内外交通：软脑膜侧支：脑血管造影资料分析n责任病变n侧支血供n形态学分型n血管内治疗风险-效益评价常用的ICA狭窄率测量方法：ICA狭窄血管内治疗的 高危形态学-狭窄段内有血栓 -闭塞 -线样征狭窄 -严重环状管壁钙化 -狭窄段扭曲/严重成角 -合并ICA分叉处闭塞和 出现烟雾血管LMA ClassificationsLocationMor
9、phologyAccessBifurcation Lesions: Type A: pre- Type B: post- Type C: lesion across the non-stenotic ostium of its branch Type D: lesion across the stenotic ostium of its branch Type E: stenosis of brach Type F: stenoses of pre-bifurcation and its branch ostium Non- Bifurcation Lesions: Type NPre-tri
10、furcation lesion of L-M1-B Type A locationPost-bifurcation lesion of L-M1-B Type B locationLesion of V4 at the origin of PICA Type C locationLesion of L-M1-B Type D locationPre-bifurcation or total occlusion(10mm, angulated (90); or total occlusion(3 months old );or lesion with a number of neovascul
11、tures all around Type A lesionType B lesion of RV4Angulated lesion Type B lesionType C lesion of L-M1-T LMA ClassificationsLocationMorphologyAccessType Type Type excessively severe tortuosity severe tortuositymild-to-moderate tortuosity Between guidecatheter and lesionType A lesion Type accessType A
12、 location Type A lesion Type access 脑血管造影资料分析n责任病变n侧支血供n形态学分型n血管内治疗风险-效益评价血管内治疗的风险-效益评价n各部位狭窄的自然病程n综合评价内科与外科治疗n综合分析临床分型、形态学分型、侧支 循环和其他影像学资料以及临床资料nTIAs病理生理分型经典治疗抗血小板 、抗凝年卒中率： BA 10.7% VA 7.8% PICA&PCA 6.0% MCA 8.0% ICA-intracranial 10%颅内动脉狭窄 的自然病程无症状性颈内动脉狭窄: VACSG: 1993年, 444 men, 50%, 4年 1组药物治疗, 另1组
13、外科治疗 药物治疗组:同侧卒中 9.4% ( 2.3%/年)同侧神经事件 20.6%(5.1%/年) ECST: 1991年,127/2295,70%-99%,4.5年同侧卒中 5.7%(1.2%/年)ICA-O 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程症状性颈内动脉狭窄: ECST: 狭窄70%-99%,药物治疗,3年 同侧卒中: 16.8%(5.6%/年) Denis .et al: 重度狭窄发生TIAs者同侧卒中: 13%, 第1年1 / 3, 头5年ICA-O 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程NASCET:狭窄70%-99%, 2年药物治疗 外科治疗 卒中: 26% 9%13%/年 4.5%/年N
14、ASCET亚组分析(659例)经典TIAFisher CM （Arch Neurol Psychiatry 1951,65:346）血供的短暂减少与血供的适时恢复 使得缺血呈短暂性，避免了梗塞忽略了发生缺血的病理过程 当缺血性神经事件时间1h，缺血区内梗塞成分已经形成 对TIA病人进行卒中预防治疗时，需要精确的病理生理定义症状性颈动脉狭窄的内膜剥 脱术（CEA）症状性脑动脉狭窄的血管内治疗 房颤的华法令治疗缺陷？TIA病理生理分型nLarge artery low flow TIA（true TIA）nEmbolic TIAnLacunar or small penetrating vesse
15、l TIA栓塞性 TIA栓子源： 动脉-动脉 心源性 起源不明性栓子自溶或移位 可遗留寂静性梗塞灶临床表现：取决于栓子大小及被栓塞的动脉的大小和部位发作特征：稀疏性（ 通常为单次）持续时间较长（数小时）前组后组Kimura等（Neurology 1999；52：976） 将TIA病人分成两组（60min和20mmHg？锁骨下动脉狭窄 可能性大Y双超声检查、TCD提示VA 、BA、PICA等大血管狭窄佐证： 双超声 显示锁 骨下动 脉狭窄多谱勒超声显示： 椎动脉逆向血流锁骨下动脉窃血综 合症-型狭窄？双超声显示 ：同侧椎动 脉正向血流 ，对侧椎动 脉闭塞或血 流量低锁骨下动脉型狭窄？主动脉弓双斜位造 影+全脑血管造影在造影证实锁骨 下动脉狭窄为“罪 犯”病变后血管重 建术主动脉弓+ 全脑血管造影重点关注VA开口部 、V4段、VBA-J、 BA， 多体位投照， 注意willis环、双侧 VA情况VA/BA狭窄 50%，A、B型 病变制定诊疗方案激发试验狭窄1h特征： 刻板性 反复性 局限性 短暂性强烈提示颈内动脉 系统严重狭窄强烈提示颈段 颈动脉狭窄无创
