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1、第二十五章颅脑损伤病人的护理第一节 概述n 颅脑损伤是一种常见的外伤，居全身各部位n损伤中的第二位，仅次于四肢损伤，但其病死率 和致残率均居首位。颅脑损伤常与身体其他部位 的损伤复合存在。n 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损 伤，三者可单独或合并发生。其损伤程度对制定 治疗措施、治疗效果及评估病人预后有着显著的 差别。头皮解剖表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 n特点：n前三层紧密相连，皮下组织层内有丰富的血 管，这些血管被结缔组织包绕固定，损伤后不 易收缩止血；n腱膜下层为疏松结缔组织，连接头皮与颅骨 板障静脉的导血管行经此层；n头皮血液由颈内、外动脉的分支供应，左右
2、 各五支在颅顶汇集，且各分支间有广泛吻合， 故头皮抗感染和愈合能力强。颅 骨 解 剖颅骨解剖n （一）颅骨组成n 颅骨分为颅盖和颅底两部分，颅盖与颅底均有 左右对称的骨质增厚部分，形成颅腔的坚强支架。n （二）颅盖解剖n 颅盖坚实，外板厚，内板较薄，内外板之间为 富含静脉网的板障。颅骨内面有硬脑膜附着，两者 之间有脑膜中动脉及静脉窦，颅骨骨折时易造成血 管损伤发生血肿。由于外板骨缝呈锯齿状，内板骨 缝呈直线，在X线片中易将内板骨缝误认为骨折线 。n n（三）颅底解剖n 颅底骨面凹凸不平，构成前、中、后三个 颅窝，颅底有大小不等的骨孑L和裂隙，是脑 神经、脑血管出入的管道，颅底骨折时易受损 伤。
3、颅底的硬脑膜与颅骨粘附甚紧，骨折时常 被撕裂而引起脑脊液漏。n（四）颅骨气窦n 如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房等，均贴 近颅底。气窦内壁与硬脑膜紧贴，颅底骨折通 入气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂形成脑脊液漏 ，导致颅内感染。颅颅底内面： 蝶骨嵴和岩 骨嵴将颅底 分为颅后窝 、颅中窝、 颅前窝颅骨 解剖颅底外面：前面被面颅遮盖 ，后部的中央为枕骨大骨。孔 的前外侧枕骨髁，孔的后方为 枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗 隆两侧是上项线。颅底外面有 很多个孔 。第二节 头皮裂伤分类皮下血肿头皮血肿 帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤一、头皮血肿头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿 出现于头皮内的具体层次分为皮
4、下 血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血 肿。 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿 不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚， 触中心有凹感，血肿部位疼痛明显触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。皮下血肿皮下血肿示意图帽状腱膜下血肿多由小动脉或头皮导血管破裂所多由小动脉或头皮导血管破裂所 致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚 至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显 。骨膜下血肿多因受伤时颅骨发生变形，颅骨多因受伤时颅骨发生变形，颅骨 与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、与骨膜分离、骨折
5、等，如新生儿产伤、 凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范 围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面 。头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中 心硬，周围软，无波动感 帽状腱膜下 血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低， 波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者 可有波 动感，常伴有颅骨骨折 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后 期（3天后）可穿刺抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不 足时，应输
6、血治疗。 二、头皮裂伤头皮裂伤多由锐器直接作用于头皮所致。由 于头皮血管丰富，加之在皮下层纤维隔之间穿行 的血管受纤维牵拉，断端不能自行收缩止血，即 使伤口不大，出血也较多。头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24 小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣 ，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ， 撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病 人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或 脑损伤 。部分撕脱伤头皮撕脱伤的处理处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、 抗休克；争取在12小时内行清创、缝合； 抗感染和
7、注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植 皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱 膜下或连同骨膜一并撕脱者。第三节 颅骨骨折n 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构 改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨n折可能并发脑组织或颅内血管、神经的损伤； 可合并脑脊液漏、颅内血肿和颅内感染等。n 颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底 骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折 ；按骨折与外界是否相通分为开放性和闭合性 骨折。颅盖骨折n颅盖骨折根据骨折线的形态可分为：n（一）线形骨折n系指颅骨呈线条状裂纹，骨折多无移位。可有局部软组织挫 伤，压痛、肿胀或血肿。须依靠头颅X线平片才能确定有无骨
8、 折。n（二）凹陷骨折n系指颅骨全层或仅内板向颅腔内陷入的骨折。常呈粉碎性， 骨折片可压迫或损伤脑组织产生相应的临床表现。诊断除明 确骨折范围、形态外，尚须确定凹陷的深度，必要时加拍头 颅切线位片。可显示骨折陷入颅内的深度。CT不仅了解骨折 情况，还可了解有无脑损伤。颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单 发或多发，发生率高，一般需要依靠X线 摄片或CT确诊。线形骨折颅盖线形骨折一般不需特殊处理 ，但警惕合并颅内出血及脑损伤。临床上颞骨骨折易并发硬膜外血 肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性 脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积 气。凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内 板深入颅腔，
9、甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般 不刺破硬膜。凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折图示凹陷性骨折诊断 （1）X线切线位片，了解凹陷深度。 （2）CT显示骨折情况，有无脑损伤 。凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使 颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显 有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失 语等；（3）凹陷性深度成人1cm，儿童 0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致 静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗 。 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅 盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝
10、骨折颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏迟发性的局部瘀血相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性 颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫 眼”征）；损伤嗅、视神经 。颅中窝骨折骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻 出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂 时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽 管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏；骨折波及破裂孔时常导致致命性的 大出血。 颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外 侧时，伤后12日出现乳突部 皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤 血肿胀。骨折在枕
11、骨大孔处可有后 组颅神经的损害。 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊 断。CT扫描可确诊。颅底骨折X线拍片时只有三分之一 颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折 拍片显示不清。颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处 理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合 并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。颅底骨折的处理 治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向患侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经 耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻 ； 禁止腰穿。 颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折 片、血肿压迫视神经，应在12小时内行 视神经管探查减压；脑脊液漏1月未停止者，可考虑手 术修补漏口
12、。第四节 脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑 神经的损伤。脑损伤分为原发性和继发性两种。根据脑损伤时脑组织是否与外界相通又分 为开放性和闭合性脑损伤两种。原发性脑损伤与继发性脑损伤n原发性脑损伤指暴力 作用于头部立即产生 的损伤n分：脑震荡、脑挫裂伤脑干损伤n继发性脑损伤指受伤 一定时间后出现的脑 受损病变。n分：脑水肿颅内血肿n 轻型：昏迷6h。意识障碍逐渐加重，明显 的 神经系统阳性体征。生命征变化明显。n 特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴 有其 它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。临床分型脑 震 荡n一过性的脑功能障碍，无肉眼可 见的神经病理改变，显微镜下可 见神经组织结构紊乱
13、。本质为轻 度弥散性轴索损伤。脑震荡的诊断n1、 明确的头部外伤史。n2、 短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及 逆行性健忘。n3、 神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查( 脑脊液检查无红细胞)及CT或MRI检查与轻度脑 挫伤鉴别。n4、 SPECT（单光子发射型计算机断层显象） 显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。脑 挫 裂 伤 定 义n病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻 ，软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑 膜、血管和脑组织同时有破裂，伴 有外伤性蛛网膜下腔出血 。两者常 同时存在，故合称脑挫裂伤。脑挫裂伤临床表现n1、 意识障碍。受伤后立即出现，超过 30分钟。重者持续昏迷。n2、 局灶症状
14、与体征。 3、 头痛与恶心呕吐。 4、 颅内压增高与脑疝。 5、 CT检查证实。脑挫裂伤诊断n1、脑外伤病史n2、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续 昏迷。n3、 病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐 、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出 血较多，头痛程度常较严重。n4、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征 呈阳性等。n5、 可出现癫痫或脑损害的定位体征。n6、 生命体征：依病情不同可正常或有明显改变 。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏 可快可慢，体温可高可低。n7、 腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度 有关；颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血 肿或严重肿胀、脑水肿。已出现颅内
15、压明显增 高、颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。n8、 头颅X线摄片可发现有无骨折及部位、类型 。n9、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分 为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤 区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和 脑肿胀。脑干损伤n 一种严重的致命的损伤，约10%20%重型脑n伤伴有，单纯脑干伤少见。n 机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同n时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，n挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴n力对脑干损伤最大。n 原发性：挫伤灶伴出血，水肿。n 继发性：脑疝形成+脑干受压移位变形而致。 脑干损伤的症状：n （1）伤后即昏迷，程度较深；
16、n （2）生命征紊乱；n （3）瞳孔改变；n （4）去脑强直；n （5）单侧或双侧锥体束征；n （6）高热、消化道出血；n （7）顽固性呃逆。脑干损伤的症状：n 中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损 伤），n红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直 。n桥脑损伤：瞳孔极度缩小， 光反射消 失，n呼吸紊乱。n 延髓损伤：呼吸循环系乱。第五节 颅内血肿发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型 颅脑损伤的50%。 分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内 血肿；特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿 （4-21天）；慢性血肿（22天以上）。 主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压 增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即 可引起颅内压增高。硬脑膜外血肿 发
