阑尾炎的诊断与治疗

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1、阑尾炎 Appendicitis1阑尾的解剖v 部位 右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲 肠后内侧壁之三条结肠带会合点v 体表投影 脐与右髂前上棘连线中外1/3交 界处（McBurney点)v 形状 蚯蚓状v 大小 长：510 cm，直径：0.50.7 cm23阑尾尖端指向A 正常位置 B 盆位 C、D 盲肠下位 E 盲肠外侧位 F 盲肠后位 G 回肠前位 H 回肠后位45A 麦氏点（Mc Burneys point） ：在脐与右侧髂前上棘 连线的中外1/3交界处。B 兰氏点(Lanzs point ) ：在两侧髂前上棘连线的中、右1 3交界处。C 苏氏点( Sonmebergs point)：在

2、脐和右髂前上棘连线 与右侧腹直肌外缘相交处。D 中立点：在麦氏点和兰氏 点之间的区域内，距右髂前上棘 约7厘米的腹直肌外侧缘处。6阑尾的大体结构1 回盲瓣 2 近端开口于盲肠 ，位于回盲瓣下方 23cm 3 远端系盲端 4 淋巴组织 5 阑尾腔7阑尾的血供q 阑尾动脉 回结 肠动脉分支，无侧 支的终末动脉q 阑尾静脉 与阑 尾动脉伴行，回流 入门静脉 门静脉炎 细菌性肝脓肿8阑尾的淋巴系统v 阑尾是淋巴器官，参与B 淋巴细胞的产 生和成熟v 阑尾淋巴组织出生后出现，1220岁达高 峰，约200多个淋巴滤泡，30岁后明显减 少，60岁后完全消失v 淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回 结肠淋巴结9

3、10阑尾的神经支配v 支配神经 交感神经第10、11胸节脊髓节段交感神经纤维 腹腔丛内脏小神经v 急性阑尾炎发病初时之脐周牵涉痛为内 脏神经痛11阑尾的组织结构与生理 阑尾粘膜 结肠上皮 上皮细胞 分泌少量粘液 粘膜和粘膜下层 含有丰富的淋巴组织 粘膜深部 嗜银细胞12阑尾组织切片13急性阑尾炎 Acute appendicitis14急性阑尾炎病因q 阑尾管腔阻塞最常见q 细菌入侵15阑尾管腔阻塞因素及原因 阻塞因素 阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲 淋巴滤泡明显增生 占60%粪石阻塞 占35%异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤 少见原因16细菌入侵v 阑尾管腔阻塞 细菌繁殖 分泌

4、内毒素及外毒素 损伤粘膜上皮粘膜溃疡 细菌进入阑尾 肌层阑尾壁间质压力 动脉血流 阑尾缺 血 阑尾梗塞及坏疽v 致病菌 肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌17急性阑尾炎临床病理分型 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 急性阑尾炎伴穿孔 急性阑尾炎伴周围脓肿形成18急性单纯性阑尾炎v 病变早期，限于粘膜和粘膜下v 外观 轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量纤维素性渗出v 镜下 阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点v 临床症状和体征较轻1920急性化脓性阑尾炎 由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎 性阑尾炎外观 肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤 维素性（脓性

5、）渗出物 镜下 阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层 ，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓 局限性腹膜炎形成 临床症状和体征较重212223急性化脓性阑尾炎大体标本镜下表现24图10-21 急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图 图中点状区示炎性细胞浸润25急性坏疽性阑尾炎v 是一种重型阑尾炎v 外观 表面呈暗紫色或黑色v 镜下 阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内 积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍v 多伴阑尾穿孔v 常形成弥漫性腹膜炎v 临床症状和体征重2627急性阑尾炎伴穿孔 各型急性阑尾炎均可引起穿孔 穿孔部位多在阑尾根部和近端 穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎282930急性阑尾炎伴周围脓肿形成急性化

6、脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹 急性阑尾炎伴穿孔 阑尾包裹并形成粘连 炎性肿块 周围脓肿3132急性阑尾炎的转归炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性 阑尾炎慢性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎 被大网膜包裹周围脓肿炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓 性门静脉炎和感染性休克33急性阑尾炎的临床诊断q 病史q 临床症状q 查体所见q 实验室检查34病史和临床症状v腹痛：转移性右下腹痛 约7080%始发右下腹痛 约2030%腹痛程度与阑尾炎类型有关腹痛部位与阑尾位置有关v胃肠道症状：早期 厌食、恶心、呕吐盆位阑尾炎 里急后重症状弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻v全身症状：早期 乏力

7、炎症严重 发热等中毒症状伴门静脉炎 寒战、高热、轻度黄疸35急性阑尾炎之体征v 右下腹压痛 最常见的重要体征压痛点McBurney压痛程度与病变程度有关压痛范围与炎症程度有关v 腹膜刺激征 壁层腹膜受炎症刺激之防卫 性反应，反跳痛(Blumberg征)和腹肌紧张v 右下腹包块 提示周围脓肿形成36A 麦氏点（Mc Burneys point） ：在脐与右侧髂前上棘 连线的中外1/3交界处。B 兰氏点(Lanzs point ) ：在两侧髂前上棘连线的中、右1 3交界处。C 苏氏点( Sonmebergs point)：在脐和右髂前上棘连线 与右侧腹直肌外缘相交处。D 中立点：在麦氏点和兰氏 点

8、之间的区域内，距右髂前上棘 约7厘米的腹直肌外侧缘处。37其他辅助诊断之体征 结肠充气试验(Rovsing征) 右下腹痛为 阳性 腰大肌试验 右下腹痛为阳性，提示阑 尾位于腰大肌前方 闭孔内肌试验 右下腹痛为阳性，提示 阑尾靠近闭孔内肌 经肛门直肠指检 炎症阑尾所在位置压 痛38实验室检查v 血白细胞计数 增高，1020109/Lv 中性粒细胞比例 增高v 尿检查 阴性v 尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或 膀胱靠近v 急性单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞 计数可不高39影像学检查v 腹部平片 盲肠扩张和液气平面 ，偶见钙化的粪石或异物影v B超 肿大的阑尾或脓肿v CT 有助于诊断阑尾周围脓肿

9、40急性阑尾炎之鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔 扩散性的右下腹痛 突发性的剧烈腹痛 上腹疼痛和压痛 腹壁板样强直 腹部平片见膈下游离气体41急性阑尾炎之鉴别诊断右侧输尿管结石 突发性的右下腹剧烈放射性绞痛 右下腹无明显压痛 尿检见多量红细胞 B超或X线摄片见输尿管结石阴影42急性阑尾炎之鉴别诊断妇产科疾病 异位妊娠破裂 卵巢滤泡破裂 黄体囊肿破裂 急性输卵管炎 急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转43急性阑尾炎之鉴别诊断v 急性肠系膜淋巴结炎 常见儿童，先有上 呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定v 急性胃肠炎 无右下腹固定压痛v 胆道系统感染 常有反复右上腹痛、高热 、黄疸v右侧肺炎、胸膜炎 常有呼吸系统症

10、状和 体征44急性阑尾炎之治疗v 急性单纯性阑尾炎 阑尾切除，切口一 期缝合v 急性化脓坏疽性阑尾炎 阑尾切除，切 口一期缝合，切口可置乳胶片引流v 急性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除，腹腔引 流v 急性阑尾炎伴周围脓肿 抗生素应用或 切开引流45阑尾切除术q 麻醉方法 气管插管+静脉麻醉 硬脊膜外麻醉 局部麻醉46备 皮47切口选择48495051寻找阑尾方法52处理阑尾系膜53处理阑尾根部5455处理阑尾根部565758阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术59盲肠后位之阑尾切除术6061阑尾切除术注意事项v 盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合v 局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症扩散v

11、已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗v 合并移动盲肠，应同时固定62急性阑尾炎并发症处理(1)q 腹腔脓肿 病因 阑尾炎未及时治疗 部位 阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿 、肠间隙脓肿 临床表现 麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块 、全身中毒症状 诊断 B超或CT可帮助定位 处理 B超引导下穿刺引流或手术切开引流63急性阑尾炎并发症处理(2)q 内外瘘形成 病因 阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小 肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破 诊断 X线钡剂检查或瘘管造影64急性阑尾炎并发症处理(3)q 门静脉炎(Pylephlebitis) 病因 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血 栓沿肠系膜上静脉至门静脉 临床表现

12、 肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高 热、寒战 后果 细菌性肝脓肿、感染性休克 处理 大剂量抗生素65阑尾切除术后并发症66阑尾切除术后并发症处理v 出血 失血性休克，再次手术止血v 切口感染 术中加强切口保护，切开引流v 粘连性肠梗阻 早期起床活动可预防v 阑尾残株炎 阑尾残端保留过长(1cm)， 仍表现为阑尾炎症状，再次手术切除v 粪瘘 结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤 等所致，可非手术治疗67特殊类型阑尾炎68新生儿急性阑尾炎特点v 少见 漏斗状，无明显淋巴滤泡增生， 粪石不易嵌顿v 临床表现 不明显v 白细胞升高 不明显v 穿孔率 高，达80%v 死亡率 高69小儿急性阑尾炎特点v 临床表现

13、病情发展快且重，早期出 现高热、呕吐等症状v 体征 右下腹痛不明显，但有局部压 痛和肌紧张v 穿孔率 高v 死亡率 高 70妊娠期急性阑尾炎特点v 盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹， 压痛部位上移v 腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻v 大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限v 手术中应尽量少刺激子宫v 尽量不放腹腔引流管71老年人急性阑尾炎特点v 发病率 增高v 主诉 不强烈v 体征 不典型v 临床表现 轻但病理改变重v 体温和白细胞升高 不明显v 阑尾缺血坏死率 高(老年人动脉硬化)72AIDS/HIV感染病人的阑尾炎v 临床症状和体征不典型v 白细胞不高v B超/CT有助诊断v 治疗-阑尾切除术v

14、穿孔率-高，40%v 强调早期诊断并手术治疗73慢性阑尾炎 Chronic appendicitis74慢性阑尾炎病因及病理v 病因 大多由急性阑尾炎转变而来少数开始即呈慢性过程v病理改变 阑尾壁纤维化及慢性炎性 细 胞浸润v 阑尾管腔变窄或阻塞75慢性阑尾炎临床表现及诊断v 既往有急性阑尾炎病史v 反复右下腹疼痛v 阑尾部位的局限性压痛v X线钡剂灌肠检查见阑尾不充盈或充盈 不完全76慢性阑尾炎之治疗阑尾切除术77阑尾肿瘤v 阑尾类癌v 阑尾腺癌v 阑尾囊性肿瘤78教学要点l 掌握阑尾的解剖特征和部位变异l 掌握急性阑尾炎的病理生理、临床类型、临床表现、诊断要点、鉴别诊断和治疗l 熟悉特殊类型阑尾炎的临床表现及处理原则l 熟悉阑尾肿瘤的病理、治疗l 了解慢性阑尾炎的诊断和治疗79思考题l 阑尾的解剖特征和部位变异l 急性阑尾炎的诊断要点和处理原则l 特殊类型阑尾炎的临床表现及处理原则8081