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1、心脏瓣膜病定义指由于炎症、粘液样变性、 退行性改变、先天性畸形、缺血 性坏死、创伤等原因引起的单个 或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣 环、腱索或乳头肌）的功能或结 构异常，导致瓣口狭窄及/或关闭 不全。相关问题： 1常见瓣膜病变种类：风湿性心脏瓣膜炎及瓣膜病老年性退行性心瓣膜病缺血性心脏病引起的急性瓣膜损害先天性：二叶式主动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣脱垂二、三尖瓣裂缺等已有瓣膜病基础上发生感染性心内膜 炎的再损伤相关问题：2关于风湿热：上呼吸道 A族乙型溶血性链球菌感染 引起的全身变态反应性结缔组织病；一般风湿热之心瓣膜炎未控制后2年可 致瓣膜病，通常称“风湿性心脏瓣膜病”（ 简称“风心病”）；易侵犯心
2、脏及关节，称风湿性关节炎；风湿热诊断（1965年Jones标准）： 必备条件：（至少占以下五点之一点及以上）风湿性心脏炎（心瓣膜炎、心肌炎、心包炎）多发性游走性关节炎（大关节） 舞蹈症（脑基底节）环形红斑（躯干、肢体内侧的皮肤）皮下结节（膝、肘部伸侧，枕后、前额皮下）风湿热诊断次要条件：发热血沉增快C反应蛋白阳性血象WBC升高抗溶血性链球菌“O”抗体阳性ECG：不同程度的传导阻滞等3心脏杂音复习：主要瓣膜杂音及其相关问题 出现时期 开关瓣 杂音性质 心音强弱 震颤 累及腔室 二狭 舒张期 开 隆隆样 S1增强 有 左房及后 二闭 收缩期 关 吹风样 S1减弱 无 左室及后 主狭 收缩期 开 喷
3、射样 S2增强 无 左室及后 主闭 舒张期 关 叹气样 S2减弱 有 左室及后 上图表要点：首先明确各瓣膜在收缩及舒张期 时是“开”还是“关”瓣；明确各瓣膜的听诊位置； “关闭不全”只有在关瓣时才表现 ，“狭窄”在开瓣时体现；关闭不全致心音减弱，狭窄致心 音增强。二尖瓣狭窄一般概念常见病因：风心病为最常见原因2/3为女性风湿热2年及以上发生基本病变：瓣膜粘连及孪缩， 可累及腱索而并关闭不全狭窄与分度：正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2轻度狭窄：瓣口面积 1.5-2.0cm2中度狭窄：瓣口面积 1.01.5cm2重度狭窄：瓣口面积 20mmHg，左房平均压 25mmHg明显左房压升高、肺淤血、肺动
4、脉高压有明显临床表现：临床表现发生机制： 肺淤血、肺水肿类似急慢性左心衰竭 左房衰竭 肺动脉高压、右室肥厚右心衰竭 升高的左房压后向性传递 二狭肺动脉高压 肺小动脉反应性收缩 产生的主要原因 肺血管床器质性闭塞性改变 反复肺部感染及过劳临床表现1症状：呼吸困难：类似急慢性左心力衰竭咯血：渗出血痰；血管破裂大咯血；肺水肿粉红色泡沫痰咳嗽：声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经临床表现2体征：二尖瓣面容特征性杂音肺动脉高压表现肺动脉扩张的叹气样舒张早期杂 音检查X线胸片：左房大、肺淤血征象ECG：二尖瓣型P波心脏超声：确诊手段。M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动”切面：直观心导管：测压腔室压、
5、跨瓣压、肺毛细血管嵌入压诊断特征性杂音相关临床表现心脏超声确诊并发症心房颤动急性肺水肿血栓栓塞感染性心内膜炎右心力衰竭肺部感染治疗1一般治疗2并发症处理3临床次根治及根治术次根治：内科介入： 经皮球囊二尖瓣成型术为首选外科二尖瓣分离术： 直视、闭视分离术根治：瓣膜置换术二尖瓣关闭不全一般概念多病因包括器质性及相对性关闭不全根据其急慢性常见原因为：慢性急性 慢性二尖瓣关闭不全常见病因： 风心病、二尖瓣脱垂、冠心病、不明原因腱索断裂、老年退行性钙化、感染性心内膜炎、先天性裂缺、各种原因所致的左心室显著扩大等。急性二尖瓣关闭不全常见病因：腱索断裂、创伤性二尖瓣结构损害、人工瓣膜损坏等病理生理单纯性二
6、闭的肺淤血、肺动脉高压发生较晚左心力衰竭发生亦较晚，但发生后则进展迅速临床表现肺淤血+左心排血量降低+后期的肺动脉高压右心力衰竭特征性杂音检查X线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现ECG：心脏超声：确诊手段半定量反流程度测定：轻度反流：最大射流面积 8 cm2其他：诊断特征性杂音相关临床表现心脏超声确诊并发症似前述“二尖瓣狭窄”治疗1一般治疗2并发症处理3临床次根治及根治术次根治：二尖瓣修复术根治： 瓣膜置换术目前趋向于早期手术主动脉瓣狭窄病因风心病先天性畸形二叶式主动脉瓣先天性主狭老年退行性钙化的主狭其他病理生理正常成人主动脉瓣口面积3.0cm2 当主动脉瓣口面积减少一半时，仍可无跨瓣压
7、差当主动脉瓣口面积 1.0cm2 时跨瓣压差显著严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制：室壁肥厚、收缩压增高及射血时间延长心肌毛细血管密度相对减少舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降临床表现症状：“三联征”：呼吸困难心绞痛晕厥和接近晕厥体征： 特征性杂音收缩期震颤检查X线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现升主动脉狭窄后扩张ECG：心脏超声：确诊手段心导管：其他：诊断特征性杂音相关临床表现心脏超声确诊并发症猝死似前述“二尖瓣狭窄”治疗1一般治疗2并发症处理同前不可使用小动脉扩张剂，以防血压过低3临床根治术瓣膜置换术结果优于其他瓣膜 置换术主动脉瓣关闭不全病因及病理包括
8、主动脉瓣及/或主动脉 根部病变。1慢性2急性1慢性： 主动脉瓣疾病风心病感染性心内膜炎先天性畸形 （二叶式主动脉瓣占1/4 ）主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎特发性升主动脉扩张严重高血压及动脉粥样硬化2急性感染性心内膜炎创伤主动脉夹层人工瓣膜破裂病理生理急性：急剧主动脉血反流入左室，易致肺水 肿慢性：左室扩张，左心力衰竭临床表现肺淤血表现左心排血量降低表现左心力衰竭特征性杂音周围血管征体位性低血压检查X线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表 现ECG：心脏超声：确诊手段CT及磁共振：（主要是夹层动脉瘤）其他：诊断特征性杂音相关临床表现心脏超声确诊并发症似前述“二尖瓣狭窄”治疗1一般治疗2并发症处理3临床根治术瓣膜置换术目前趋向于相对早期手术
