儿科临床营养支持管理

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1、儿科临床营养支持管理儿科临床营养支持管理例例1 1n n10kg NEC10kg NEC患儿入院第二天，胃肠减压患儿入院第二天，胃肠减压 出黄绿色液体出黄绿色液体100ml100ml，血钠，血钠120mmol/L120mmol/L ，血糖：，血糖：2.1mmol/L2.1mmol/L，血气：，血气：PHPH：7.537.53 ，HCO3:34mmol/LHCO3:34mmol/L，BE:+10mmol/LBE:+10mmol/L 。2如何进行如何进行TPNTPN儿科临床营养应用指南制定背景n n影响营养摄入的危险因素临床常见影响营养摄入的危险因素临床常见n n发育不成熟（尤其消化道、肾脏）发育

2、不成熟（尤其消化道、肾脏）n n肠道功能障碍（先天性、后天性）肠道功能障碍（先天性、后天性）n n伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全n n药物治疗及其他临床操作带来的额外负担药物治疗及其他临床操作带来的额外负担n n合理营养支持和管理仍非常缺乏合理营养支持和管理仍非常缺乏n n缺乏相关的临床经验和体会缺乏相关的临床经验和体会n n许多临床大夫仍不会合理选择营养途径和制剂许多临床大夫仍不会合理选择营养途径和制剂中国新生儿营养支持临床应用指南（2005年)中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年）临床营养支持指南解读n n第一部分第一部分 儿科营养评估

3、儿科营养评估n n第二部分第二部分 肠内营养支持肠内营养支持n n第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持第一部分 儿科营养评估n n推荐意见：推荐意见：n n身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲 线是监测生长的简单、直观而有效方法。（线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D D）n n营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体 测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估 。(D)(D)n n建议选择建议选择(C)(C)n n我国我国20

4、052005年九省市年九省市 “ “018018岁儿童生长参照标准岁儿童生长参照标准 ”PNPNENENENENPNPN80%80%2020 %20%20%8080 %7070年代年代ENEN与与PNPN的应用比例的应用比例（美国）（美国）9090年代年代ENENPNPN 10%10%90%90%20002000年年长期禁食后肠功能改变长期禁食后肠功能改变长时间禁食肠道特需 营养素缺乏分解代谢+负氮平衡肠屏障功能 机体免疫机能感染易感 性第二部分 肠内营养支持-适应症与禁忌症适应征适应征（B B）：经口摄入不足持续37 d经口摄食能力降低经口摄食能力降低n n神经系统疾病，如昏迷、脑瘫等神经系

5、统疾病，如昏迷、脑瘫等n n解剖异常，如食管气管瘘等解剖异常，如食管气管瘘等经口摄入不足经口摄入不足n n能量需要增加，如严重烧伤等。能量需要增加，如严重烧伤等。n n食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病 吸收障碍或代谢异常吸收障碍或代谢异常n n吸收障碍，如慢性腹泻、吸收障碍，如慢性腹泻、SBSSBS等等n n代谢性疾病，如代谢性疾病，如PKUPKU和糖原累积病等和糖原累积病等n n其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等第二部分 肠内营养支持-适应症与禁忌症n n禁忌证禁忌证(B) (B) n n完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形完全

6、性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形n n坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎n n严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭n n高流量小肠瘘高流量小肠瘘n n相对禁忌证相对禁忌证n n机会性感染可能：如上颚机会性感染可能：如上颚- -面部手术等面部手术等n n推荐意见推荐意见n n肠道有功能，就应予合理肠道有功能，就应予合理ENEN（A A）n n首选首选ENEN（B B）n n经口摄入不足持续或预计达经口摄入不足持续或预计达3-73-7天应开始天应开始ENEN（C C）第二部分 肠内营养支持-应用途径与方法n n口胃管口胃管n n多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者多

7、用于早产儿，或鼻后孔闭锁者n n鼻胃管鼻胃管n n短期应用（短期应用（4-64-6周）且无吸入风险的患者周）且无吸入风险的患者n n鼻空肠管鼻空肠管n n易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流n n胃造口胃造口n n适用于需长期肠内营养的患儿适用于需长期肠内营养的患儿n n空肠造口空肠造口n n需长期需长期ENEN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者n n胃空肠管胃空肠管n n用于胃内减压用于胃内减压+ +空肠内连续输注空肠内连续输注第二部分 肠内营养支持-应用途径与方法n n胃管喂养胃管喂养( (首选方法首选方法) )n

8、n推注法：成熟且胃排空基本正常推注法：成熟且胃排空基本正常n n间歇输注法：间隔间歇输注法：间隔1 1 4 4小时输注小时输注n n适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者者n n持续输注法持续输注法：连续连续2020 2424小时输液泵输注小时输液泵输注n n仅建议上述两种管饲方法不能耐受者仅建议上述两种管饲方法不能耐受者第二部分 肠内营养支持-应用途径与方法n n肠管喂养肠管喂养( (非首选方法非首选方法) )n n适于胃动力障碍、肺吸入高危者适于胃动力障碍、肺吸入高危者n n幽门后喂养幽门后喂养n n外科手术时可行空肠穿刺造瘘置外科手术时可行空肠穿刺造瘘

9、置管管n n必须用输液泵，无菌要求更高必须用输液泵，无菌要求更高第二部分 肠内营养支持-EN制剂选择qq新生儿和婴儿新生儿和婴儿 qq母乳喂养是最好的肠内营养母乳喂养是最好的肠内营养 qq其次是母乳化的婴儿配方乳其次是母乳化的婴儿配方乳 q特殊配方乳v早产儿/低体重配方乳(特别能恩）v去乳糖配方乳（AL110）v整蛋白配方乳（佳膳）v短肽或氨基酸配方乳（小百肽、蔼儿舒）v代谢病专用配方第二部分 肠内营养支持-EN制剂选择qq幼儿和儿童幼儿和儿童 qq多聚配方（完整营养素）多聚配方（完整营养素） qq低聚和单体配方（不同程度水解制低聚和单体配方（不同程度水解制剂）剂） qq专病配方（疾病专用）专

10、病配方（疾病专用） qq组件配方（单一或混合宏量营养素组件配方（单一或混合宏量营养素组成）组成）第二部分 肠内营养支持-EN制剂选择n n推荐意见推荐意见1. 1.母乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品（B B）n n母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B B）1. 1.液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度ENEN制剂制剂（D D） 2.2. ENEN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储 存存（B B） 3.3. 婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A A） 4.4. 富含可溶性纤维的

11、富含可溶性纤维的ENEN有助于改善肠道运动有助于改善肠道运动（B B）第二部分 肠内营养支持-并发症及其监测n n技术性、胃肠道，代谢性并发症技术性、胃肠道，代谢性并发症n n推荐意见推荐意见 （1 1）喂养有困难患儿开始）喂养有困难患儿开始ENEN时时, ,从从 1020ml/kg.d1020ml/kg.d的速度开始，以的速度开始，以 1020ml/kg.d1020ml/kg.d速度增加（速度增加（C C） （2 2）ENEN期应密切监测不良反应和并发期应密切监测不良反应和并发 症迹象（症迹象（B B）第二部分 肠内营养支持-并发症及其监测并发发症可 能 病 因腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液

12、配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移 位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维 摄入减少、大便干结或大便过稀呕吐灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管 连接处之上便秘膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍脱水浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加喂养管 阻塞不及时冲洗喂养管呼吸困难和 缺氧有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀吸入性 肺炎输注速度过快，输注时未采用半卧位第三部分 肠外营养支持-适应证与禁忌证n n适应证（适应证（B B）n n经肠内未能获得所需足够营养经肠内未能获得所需足够营养5 d5 d以上的以上

13、的 患儿，则应考虑肠外营养患儿，则应考虑肠外营养PNPN支持支持n n禁忌证（禁忌证（C C）n n休克，严重水电解质和酸碱平衡失调者，休克，严重水电解质和酸碱平衡失调者， 未纠治时禁用以营养支持为目的的未纠治时禁用以营养支持为目的的PNPN补补 液液第三部分 肠外营养支持-适应证与禁忌证n n推荐意见推荐意见（C C） （1 1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标 异常者慎用脂肪乳剂异常者慎用脂肪乳剂 （2 2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液 46 h 46 h 后测定血清甘油三酯浓度，若后测定血清甘油三酯浓度，若 2.

14、5mmol/L (227mg/dL) 2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂停使用，应暂停使用 脂肪乳剂脂肪乳剂 （3 3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂， 以及非肝以及非肝 肾病专用氨基酸配方肾病专用氨基酸配方第三部分 肠外营养支持-输注途径与方法n n推荐意见推荐意见 （1）周围静脉不建议连续输注时间超过1014 天（ C） （2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采 用中心静脉置管途径（B） （3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条 件下放置，麻醉下实施效果更好（B） （4）中心静脉置管后（包括PICC ）应常规行影像 学检查

15、，确定导管尖端部位，并排除气胸；超 声导引穿刺例外（A）第三部分 肠外营养支持-能量供给需要n n推荐意见推荐意见 （1 1）简单手术后不需增加能量（）简单手术后不需增加能量（B B） （2 2）营养不良患儿可给）营养不良患儿可给130%150%130%150%的的REEREE（D D） （3 3）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值 （D D） （4 4）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质 ）粗略估计（）粗略估计（D D）第三部分 肠外营养支持年龄龄（岁岁）能量（ kcal/kg.d）氨基酸 (g/kg.d）脂肪 (g/kg.d）1607023.023.0350701.52.51.52.5640601.02.01.02.0630501.02.01.02.0PN时时能量、氨基酸和脂肪推荐用量表第三部分 肠外营养支持-氨基酸供给需要n n婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸n n小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛 磺酸、胱氨酸磺酸、胱氨酸/ /半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸 和甘氨酸和甘氨酸n n推荐意见推荐意见（D D）n n33岁的儿童和青少年可选用成人配方岁的儿童和青少年可选用成人配方第