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1、第十四章第十四章 运动再学习方法运动再学习方法内容 第一节 概述 第二节 原理和原则 第三节 脑卒中患者运动再学习方案运动学习运动学习（motor learningmotor learning）根据对正常人习得运动技能过程的充分认根据对正常人习得运动技能过程的充分认 识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常 表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主 动练习运动缺失成分和功能性活动，促进脑功动练习运动缺失成分和功能性活动，促进脑功 能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。 “运动学
2、习运动学习”相关理论和方法越来越广泛相关理论和方法越来越广泛 地被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中，地被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中， 尤其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍尤其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍 。 概述脑卒中患者运动再学习脑卒中患者运动再学习 澳大利亚澳大利亚 悉尼大学悉尼大学J.CarrJ.Carr 和和 R.ShepherdR.Shepherd教授教授 先后著书：先后著书：A A MoterMoter Relearning Relearning ProgrammeProgramme for Stroke for Stroke Stroke Rehabilit
3、ation-Guidelines for Exercise and Training Stroke Rehabilitation-Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill to Optimize Motor Skill 由北京大学第一医院物理医学与康复科翻译为：由北京大学第一医院物理医学与康复科翻译为： 中风病人运动再学习方案，中风病人运动再学习方案，北京大学医学出版社，北京大学医学出版社， 19991999年年 脑卒中康复脑卒中康复-优化运动技能练习和训练指南优化运动技能练习和训练指南， 北京大学医学出版社，北京
4、大学医学出版社， 2007 2007年年上运动神经元损伤综合征上运动神经元损伤综合征 阳性特征阳性特征：反射亢进，痉挛：反射亢进，痉挛 阴性特征阴性特征：无力，灵活性丧失：无力，灵活性丧失 适应性特征适应性特征：肌肉和结缔组织结构和功能改变：肌肉和结缔组织结构和功能改变运动模式改变运动模式改变适应性改变适应性改变( (adaptation changes)adaptation changes) 中枢神经系统损伤后，机体很快会在功能中枢神经系统损伤后，机体很快会在功能 方面或结构方面出现继发性或适应性改变。方面或结构方面出现继发性或适应性改变。 如：肌力减弱，肌肉硬度增加，软组织长如：肌力减弱，
5、肌肉硬度增加，软组织长 度及柔韧性改变，关节腔脂肪组织增生，软骨度及柔韧性改变，关节腔脂肪组织增生，软骨 萎缩，韧带连接减弱，骨质疏松，有氧运动能萎缩，韧带连接减弱，骨质疏松，有氧运动能 力减低，适应性行为出现，等等力减低，适应性行为出现，等等措施措施：肌力训练肌力训练，软组织牵伸，控制肌肉软组织牵伸，控制肌肉 痉挛，限制不良的适应性运动行为，体能训练痉挛，限制不良的适应性运动行为，体能训练 运动再学习方案运动再学习方案 以生物力学、运动学、神经学、行以生物力学、运动学、神经学、行 为学等为基础，在强调病人主动参与的为学等为基础，在强调病人主动参与的 前提下，以任务或功能为导向，按照科前提下，
6、以任务或功能为导向，按照科 学的运动技能获得方法对患者进行再教学的运动技能获得方法对患者进行再教 育以恢复其运动功能。育以恢复其运动功能。 特点特点: : 主动性，科学性，针对性，实用主动性，科学性，针对性，实用 性，系统性性，系统性 原理和原则原理和原则 运动控制机制运动控制机制: :神经网络理论神经网络理论（neural networks theoryneural networks theory） 多系统理论多系统理论( (systems theory)systems theory) 运动学习的三个阶段运动学习的三个阶段: :认知期认知期（cognitive stagecognitive
7、stage） 联系期联系期（associative stageassociative stage） 自发期自发期（autonomous stageautonomous stage） 功能重建的机制功能重建的机制 脑的可塑性脑的可塑性 促进功能重建的因素促进功能重建的因素 具体的而非抽象的训练项目或目标具体的而非抽象的训练项目或目标 反复强化反复强化 兴趣性兴趣性 挑战性挑战性 社会交流性社会交流性 醒觉程度醒觉程度 避免或减少损伤后的适应性改变避免或减少损伤后的适应性改变 基本原则基本原则 限制不必要的肌肉过强收缩限制不必要的肌肉过强收缩 应用反馈应用反馈 调整重心：对线关系，与任务和环调整重
8、心：对线关系，与任务和环 境密切相关境密切相关 训练要点训练要点 创造学习和促进恢复的环境创造学习和促进恢复的环境 训练要点训练要点： 目标明确，难度合理，及时调整，增加复杂性目标明确，难度合理，及时调整，增加复杂性 任务导向性训练任务导向性训练 闭合性与开放性训练环境相结合闭合性与开放性训练环境相结合 部分和整体训练密切配合部分和整体训练密切配合 指令明确简练，以患者最易理解的方式指令明确简练，以患者最易理解的方式 按运动技能学习过程设计方案按运动技能学习过程设计方案 避免避免“习惯性弃用习惯性弃用”和误用性训练和误用性训练 教育患者及其家属积极参与教育患者及其家属积极参与 训练具有计划性和
9、持续性，患者学会自我监测训练具有计划性和持续性，患者学会自我监测 尽早坐起的意义尽早坐起的意义 减轻后遗症，如软组织挛缩、感知觉和认知的减轻后遗症，如软组织挛缩、感知觉和认知的 损害损害 降低继发合并症，如血栓形成、肺部感染降低继发合并症，如血栓形成、肺部感染 刺激觉醒中枢刺激觉醒中枢 防止防止“病患角色病患角色”行为行为 改善心态改善心态 此部分训练不此部分训练不必占用过多的时间必占用过多的时间从仰卧到床边坐起从仰卧到床边坐起脑卒中患者运动再学习方案从仰卧到床边坐起从仰卧到床边坐起 生物力学特点生物力学特点：从仰卧到侧卧从仰卧到侧卧 从侧卧到床边坐从侧卧到床边坐 脑卒中患者常见的问题脑卒中患
10、者常见的问题 患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难 不适当的代偿活动不适当的代偿活动 不能用健手将患侧上肢被动地越过身体不能用健手将患侧上肢被动地越过身体 颈部旋转、前屈代偿颈和躯干侧屈颈部旋转、前屈代偿颈和躯干侧屈 用健手拉拽代偿躯干侧屈无力用健手拉拽代偿躯干侧屈无力 用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边，这用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边，这 样坐起时重心易后移样坐起时重心易后移 训练指导训练指导 从仰卧到健侧卧从仰卧到健侧卧 练习颈侧屈练习颈侧屈 从侧卧坐起从侧卧坐起 从床边坐躺下从床边坐躺下 将训练转移到日常生活中将训练转移到日常生活中 平衡平衡概述概述 平衡的
11、维持和调整是通过身体节段间的动态相互作用而完成，它平衡的维持和调整是通过身体节段间的动态相互作用而完成，它 与肌力、软组织柔韧性、关节活动范围、视觉、触觉、本体感觉与肌力、软组织柔韧性、关节活动范围、视觉、触觉、本体感觉 、前庭感觉以及运动特性和环境条件等密切相关。、前庭感觉以及运动特性和环境条件等密切相关。 包含三个水平，即：保持稳定的姿势，调整运动中的姿势，以及包含三个水平，即：保持稳定的姿势，调整运动中的姿势，以及 当平衡受到预料或未预料的威胁时身体做出的快速反应。当平衡受到预料或未预料的威胁时身体做出的快速反应。 各种自主运动中均包含平衡控制，如：坐位平衡、站立平衡、行各种自主运动中均
12、包含平衡控制，如：坐位平衡、站立平衡、行 走平衡、站起和坐下平衡。走平衡、站起和坐下平衡。生物力学特点生物力学特点 坐位平衡坐位平衡 与与任务特性任务特性和和环境条件环境条件相关相关 包括运动前预先姿势调整能力，以包括运动前预先姿势调整能力，以 及运动中针对具体任务进行不断姿势调及运动中针对具体任务进行不断姿势调 整的能力。整的能力。 直立坐位对线基本要点直立坐位对线基本要点双脚和双膝分开几寸双脚和双膝分开几寸体重平均分配体重平均分配屈双髋，双髋在双肩正上方屈双髋，双髋在双肩正上方躯干伸展躯干伸展双肩水平，头中立位双肩水平，头中立位站立平衡包括:静止站立时身体微小摆动运动前身体的预先姿势调整运
13、动中姿势的不断调整。 平衡的控制机制与任务活动和环境条 件高度相关。正确站立位对线要点正确站立位对线要点： 双足分开几寸双足分开几寸 髋于踝前方髋于踝前方 肩正对髋肩正对髋 头平衡于水平的肩上头平衡于水平的肩上 躯干直立躯干直立 身体转移中的平衡身体转移中的平衡行走平衡行走平衡站起和坐下时的平衡控制站起和坐下时的平衡控制结论结论 任务和环境发生很小的变化，就能引起肌肉活任务和环境发生很小的变化，就能引起肌肉活 动模式的明显改变。动模式的明显改变。 某一种任务的平衡机制不能向另一种机制的任某一种任务的平衡机制不能向另一种机制的任 务转化，平衡机制具有高度的任务特异性。务转化，平衡机制具有高度的任
14、务特异性。 只有进行功能特异性力量训练和在患者常处的只有进行功能特异性力量训练和在患者常处的 活动环境下的运动训练，才能使运动技巧恢复活动环境下的运动训练，才能使运动技巧恢复 到尽可能高的程度。到尽可能高的程度。 平衡能力作为各种活动的一部分，需要贯穿各平衡能力作为各种活动的一部分，需要贯穿各 种活动的训练过程中。种活动的训练过程中。 脑卒中患者常见的问题脑卒中患者常见的问题 支撑面过宽支撑面过宽，腿或足呈外展外旋位。，腿或足呈外展外旋位。 重心移向健侧。重心移向健侧。 身体僵硬，运动中各节段间对线异常，如：坐位侧向身体僵硬，运动中各节段间对线异常，如：坐位侧向 够物时躯干前屈代替侧屈；坐位够
15、物时双脚移动代替够物时躯干前屈代替侧屈；坐位够物时双脚移动代替 躯干相应节段的调整；站立向前够物时屈髋代替踝背躯干相应节段的调整；站立向前够物时屈髋代替踝背 屈；站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动；站屈；站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动；站 立位身体轻微移动便失去平衡，表现为过早迈步；站立位身体轻微移动便失去平衡，表现为过早迈步；站 立失衡需要及时迈步时，又不能有效迈步，等等。立失衡需要及时迈步时，又不能有效迈步，等等。 使用抬起上肢的方法维持平衡使用抬起上肢的方法维持平衡，或用手支撑或抓握支，或用手支撑或抓握支 撑物。撑物。 动作缓慢。动作缓慢。 迈步困难，拖着脚行走。迈步困难，拖着脚行走。训练指导训练指导 不能脱离有高度活动、环境特异性不能脱离有高度活动、环境特异性活动而单独进行平衡训练，姿势调整具降活动而单独进行平衡训练，姿势调整具降 低脑卒中后产生的继发残损和适应性改变低脑卒
