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1、 现场调查 -思路、技术与结论问题：现场调查什么？公共卫生现场=临床医生的诊室和病房； 但比后者更加复杂。突发公共卫生现场=医院的急诊室； 但比后者更加复杂。临床医师不能坐在办公室，公共卫生医师也不能坐在 办公室。现场是公共卫生医师的工作场所。2问题：现场调查什么？哪些地方是现场呢？3问题：现场调查什么？现场调查影响了社会，反过来社会也会影响现场的调 查和处置； 现场是社会的，而并非是纯技术和纯自然的。4问题：现场调查什么？是否存在问题？问题是什么？你如何表述问题？问题的原因是什么？消除原因的代价有多大？消除原因的措施是否有效？56现场调查路径问题调查监测与调查： 问题是什么？识别危险因素：
2、什么是病因？评价干预措施： 哪个有效？行动： 如何实施？监测与调查： 效果如何？评价现场调查步骤1. 初次获得的资料（问题）分析与报告2. 拟定调查方案3. 调查收集发病和暴露信息4. 初步分析（表述与报告）5. 提出假设（原因与初步控制）6. 调查分析验证假设（分析与推断与报告）7. 控制措施（实施与建议）8. 控制效果的调查与评价9. 总结报告7*8现场流行病学调查思路 报告、报告、再报告 调查、调查、再调查 控制、控制、再控制1-初步获得的资料分析 下级报告、监测发现、政府要求、部门求助 希望得到信息：可能的诊断、事件是否确实存在、波及范围多大，开展核实诊断 判定可能影响怎样 疫情报告：
3、个案或事件92-拟定调查方案 调查目的 确定调查方法 明确调查内容 组织、内外联合、人员分工及保障 调查所需的表单和工具3-调查收集发病和暴露信息 向主管或有关部门联系取得支持和合作 再次核实诊断或诊断不明的问题，需要排除一些假象 确定事件波及范围或影响程度：问题微不足道还是仅发 现问题的冰山一角？对哪些人群的影响较大？ 特别要考虑本地实际情况（特殊场所？特殊人群？） 收集病例、感染者、分母人群、可疑暴露信息4-初步分析 三间分布描述分析 哪种病原体或致病因子？ 来源-来自哪里？ 趋势：小规模的疾病暴发可能预示着更大的疾病暴 发？ 可否干预：采取干预措施可降低死亡和防止疾病蔓 延仅周一进行水源
4、消毒选举宴会每天均进行水源消毒总水管损坏总水管修好发病日期（间隔7天）7月9月10月11月6月8月病例人数一起戊肝暴发发的流行曲线线流行病学曲线显示同源持续传播要求塑胶手 套一对一对 病人专用使用一次性手套区CDC介入调查，全院消毒发病数发病日期（间隔为半天）护工未更换手 套护理他人病例的空间分布病例家庭住址病例工作地址病例地区分布某村诺如病毒感染病例的家庭分布图1500M皮下脂膜炎：试管婴儿的罹患率是其他用途的3.5倍用途病例数构成比（%）调整月经2 0.49 肾绞痛1 0.24 女性不育症245 59 试管婴儿121 29 先兆流产43 10 合计412 100病例数总人数%RR95%CI
5、试管婴儿12159472.03.52.8-4.3其他29149706 0.59横纹肌溶解症：40%的病例溯源到小龙虾 来源：小龙虾主要来自野外捕捞（98%）小龙虾来源南京 (n=422)芜湖 (n=334)马鞍山 (n=226)其他地市 (n=89)合计 (n=1071)来源明确人数15210215619429来源明确比例(%)36.0 30.5 69.0 21.3 40.1 野外捕捞比例(%)45.462.778.884.263.4疑似野外捕捞(%)54.637.316.715.835.0疑似养殖场(%)0.00.04.50.01.65-假设形成 假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断
6、 假设的质量是现场调查成功与否的关键无假设的调查=盲人摸象！ 假设形成的方法： 疾病+时间+地点+人群+暴露+类推举例l2014年1-6月，浙江省慈溪市共报告伤寒病例91例，较去年同期上升214%，发病率为6.1/10万，呈局部流行态势。近年伤寒报告病例周分布其他肠道传染病（霍乱、甲肝、戊肝、痢疾、其他感染性腹泻） 问题 伤寒有其特殊的危险因素吗？该市近年来伤寒发病趋势开展调查的公共卫生意义 发病率明显升高 原因？措施针对性？ 给当地的经济、病人的经济负担带来较大压力 伤寒是一种通过干预措施可控制的肠道传染病症状/体症 构成比（）症状/体症构成比（）发热发热 38 100脾大19 食欲不振63
7、肝大18头头痛眩晕晕53腹泻13恶恶心呕吐34相对对缓缓脉8.0腹部不适22玫瑰疹2.0表情淡漠2291例病例临床特征温度病例数构成比（% ）热型病例数构成比（% ）38-66.7 稽留热5258 39-5258 不规则2224 40-2730 弛张热910 41-55.6 间歇热22.2 不详55.6 发热温度及热型性别分布性别别病例数发病率（1/10万）*构成比（%）男514.8 56 女404.1 44* 人口数据来源与慈溪市统计局年龄分布问题 为什么40组发病会低于前后两组？户籍分布户籍类型病例数发病率（1/10万）*构成比（%）外地户籍70.70 7.7 本地户籍848.1 92*
8、人口数据来源与慈溪市统计局问题 为什么外地人发病低？职业分布地区分布病例访谈（1）胡某某，女，38岁，家住宗汉街道星光佳苑264号，本地户籍，在药店工作，2月20日（正月二十）开始不明原因发热（最高42），伴头晕、呕吐、腹泻，先后在慈溪市红十字医院和妇保医院住院治疗，2月24日其女儿（7岁）和丈夫（40岁）相继出现类似症状，并就医治疗。因其本人有医学背景，怀疑伤寒，提醒医生后确诊。据该病例回忆，春节期间（正月初四、初五）主要生食了蚶子，平时无饮用生水习惯，家住居民楼，周边无水井，可疑食品蚶子具体购买地点为宗汉街道某菜场（A菜场）病例访谈（2）林某某，女，22岁，家住胜山镇镇前村，本地户籍，在派
9、出所工作，3月19日出现不明原因发热出现脾肿大、玫瑰疹，3月21日慈溪市人民医院就诊并被确诊。据该病例回忆，2月25日（正月底），曾在亲戚家聚餐，聚餐人数约50人，其中6人出现类似症状。聚餐时进食了蚶子1-2个，蚶子来源于慈溪白沙路街道某村级菜场（B菜场）。此外，聚餐亲戚家中有一眼私井。饮食调查外表水（自来水、井水、温开 水）清洗后生食贝壳类食品饮水调查目前全市实现管网自来水供应，但是水井依然众多，特别是在农村地区，90%的农户家中有私井，主要用来洗衣、拖地，但不排除部分居民，特别是老年居民持续饮用井水。此外，农户家中茅厕距离井口5-10米，当地为砂质土壤，存在粪便污染井水的可能。海产品购销链
10、调查宁海慈溪慈溪农副产品批 发市场本地菜市场周边县市中心菜市场村级菜市场马路菜市场来源自来水 清洗有使用井水 清洗现象村级菜场流行曲线问题 上图流行曲线如何来推算暴露？流行曲线119580500假设形成假设：1、本次伤寒流行前期主要是由于蚶子等贝壳类海产品在菜市场销售前因使用被污染了 的井水冲洗而感染；后期随着伤寒病例的增加，病人粪便污染机会和范围随之扩大，农户家中的井水受到粪便的污染进而引起疫情的进一步扩散2、病例增加使接触和聚餐感染的危险性 增加 本地人为主由城镇扩散到农村病例访谈存在暴露饮食饮水习惯菜市场有使用井水采取消毒措施有效发病高峰出现在销售高 峰之后流 行 病 学 特 征周边县市
11、区无疫情现 场 调 查形成假设的循环图描述流行病学形成假设验证假设根据结果 提出新的假设 或修正假设Adapted from Mausner & Bahn数据和事实6-调查与分析验证假设 进一步调查与收集资料 病例对照研究或队列研究分析资料 病因推断病例对照研究病例组（76名）确诊病例和临床诊断病例对照组（76名）同社区居民，性别、年龄（3岁）、户籍等作为匹配条件。病例对照调查结果分析因素分类病例 (n=76)对照 (n=76)暴露比(%)OR-MH95%CI病例对照私井有595778 75 1.20.51-2.6无171922 25 井水使用*入口23541 9.8 6.42.0-22不入口
12、334659 90 在外吃快餐有251133 14 2.91.2-7.0无516567 86 亲戚家聚餐#有301741 23 2.31.1-5.1无445859 77 生食海鲜习惯有311441 18 3.11.4-6.8无456259 82 生食贝类海产有382550 33 2.01.0-4.2无385150 67 *病例组组有3人空白，对对照组组6人空白；#病例组组有2人空白，对对照组组有1人空白。考虑到病例前后暴露途径不一样，且前期主要发生在城镇，后期在农村，因此将病例和对照按照发病时间分为两组（ 1-2月发病A组，3-5月发病B组 ），分别进行分析。分组依据：2月发病高峰期发生在贝类
13、海产销售高峰约一个平均潜伏期。A组分析结果因素分类病例 (n=36)对照 (n=36)暴露比(%)OR-MH95%CI病例对照私井有272975810.720.21-2.5无972519 井水使用 *入口10540192.80.68-12不入口15216081 在外吃快餐有5614170.810.19-3.4无31308683 亲戚家聚餐# 有231264343.41.2-10无13233666 生食海鲜习惯有19953253.41.1-10无17274775 生食贝类海产有281678444.41.4-14无8202256 *病例组组有2人空白，对对照组组3人空白；#对对照组组有1人空白 。
14、A组贝类海产暴露叉生分析毛蚶蚶子牡蛎病例对照OR-MH95%CI+010.00 0.00-102.38+-4110.00 0.80-276.72-+-17113.86 1.11-13.92-+104.67 0.27-150.49*-820RefB组分析结果因素分类病例 (n=40)对照 (n=40)暴露比(%)OR-MH95%CI病例对照私井有322880701.70.55-5.4无8122030 井水使用 *入口130420.019*2.3-424不入口182558100 在外吃快餐有20550137.02.1-25无20355088 亲戚家聚餐# 有7518131.60.39-6.5无31
15、358288 生食海鲜习惯有12530133.00.84-11无28357088 生食贝类海产有10925221.20.36-3.6无30317578*病例组组有1人空白，对对照组组3人空白；#病例组组有2人空白；*各个格子加1校正年龄分布2014年:30-组生食贝类比例为56%（10/18），40-组27%（3/11）,50-组40%（8/20）2013年:30-组在外就餐比例为28%（3/11）， 40-组22%（2/9），50-组33%（4/12）单因素分析提示J厂家RR值为60，B和T厂也有关联药厂+-RR95%CI病例 总人数% 病例 总人数%J394149352.61841129
16、0.04 6038-97B3317421.9379543220.72.71.9-3.9X17540160 0.44237159041.5 0.290.24-0.36T4436631.2368524010.71.71.3-2.4剂量反应关系分析提示用量30支以上风险明显增加剂量（支）病例数总人数%RR95%CI80295 5561 5.3 204 97-43231-8083 8669 0.96 37 17-8011-3027 14889 0.18 7.0 3.0-161-107 26945 0.03 Ref.趋势Chi-square=1243，P0.001 食用小龙虾和/或虾黄显著增加发病风险因素暴露非暴露罹患率(%)单因素分析多因素分析病例总数病例总数暴露非暴露 RR-MH95%CI OR-MH95%CI 小龙虾59810742.101.71.5-2.
