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1、呼吸系统疾病柳铁中心医院 周媛讲课内容 （一）了解呼吸系统解剖生理特点。 （二）熟悉两种特殊上呼吸道感染的病因、临床表现、并 发症及防治要点。 （三）熟悉小儿支气管肺炎的病因、病理生理及预防措施 。 （四）掌握支气管肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治 疗。 （五）熟悉支气管肺炎的并发症及处理。 （六）熟悉几种不同病原体所致肺炎的临床特点。一 概述 以急性上呼吸道感染最常见。据统计：全球 岁儿童死于呼吸道感染万年，其中 万人死于下呼吸道感染（肺炎），为 婴儿。中国90%，主要为合胞病毒、流感病毒、副流感病 毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等，继病毒感染后可引 起细菌感染。 （二）临床表现 1一般类
2、型上感（略） （三）两种特殊类型上感 （1）疱疹性咽峡炎 病原体：柯萨奇A组病毒 好发季节：夏秋季 临床表现：急起高热，咽痛、流涎、厌食、呕吐等。 体查：咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24mm大 小疱疹，周围红晕，破溃后形成小溃疡。 病程：1周左右。 （2） 咽结合膜热 病原体：腺病毒3、7型 好发季节：春夏季 临床表现：发热，咽炎，结合膜炎为特征的急性传染病 ，可在集体儿童机构中流行。高热、咽痛、眼部刺激、 咽部充血，一侧或两侧滤泡性咽结合膜炎。颈部、耳后 淋巴节肿大，有时有胃肠道症状。 病程：12周 （四）并发症 1婴幼儿：中耳炎、鼻旁窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、 颈淋巴节炎、喉炎、气管
3、炎、支气管炎、肺炎等。 2年长儿：急性肾炎、风湿热等。 （五）鉴别诊断 1流感 2急性传染病早期 3急性阑尾炎 （六）治疗 1一般治疗 2病因治疗：抗病毒治疗 3对症治疗四 肺炎（Pneumonia） 肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或 过敏反应）等所引起的肺部炎症。 主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固 定性中、细湿罗音。 重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临 床症状，如中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。肺炎解剖分类图（一） 肺炎的分类1 病理分类 （1） 大叶性肺炎 （2） 支气管肺炎 （3） 间质性肺炎 2 病因分类 （1） 病毒性肺炎 （2） 细菌性肺炎
4、 （3） 支原体肺炎 （4） 衣原体肺炎 （5） 原虫性肺炎 （6）真菌性肺炎 （7）非感染病因引起的肺炎 3病程分类 （1） 急性肺炎：病程3个月 4病情分类 （1）轻症肺炎：除呼吸系统外，其他系统只轻微受累， 无全身中毒症状。 （2）重症肺炎：除呼吸系统外，其他系统也受累，出现 其他系统表现，全身中毒症状明显。发生生命体征危险 ，甚至发生生命体征危象。 5临床表现是否典型分类 （1） 典型性肺炎：如细菌性肺炎 （2） 非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病 毒性肺炎等。2002年春我国发生一种急性传染性非典型性 肺炎，WHO将其命名为严重急性呼吸道综合症（severe acute r
5、espiratory syndrome，SARS），初步认定为新 型冠状病毒引起。以肺间质病变为主，传染性强，病死率 较高。儿童患者临床表现较轻，病死率较低。 6发生肺炎的地区进行分类 （1）社区获得性肺炎 （2）院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎 如果病原体明确，则按病因分类，有助于治疗。否 则按病理分类。（二）支气管肺炎 概述 婴幼儿最常见、 四季均可发病、 冬春及气候骤变时多见 ， 有基础疾病 或年小者, 易重症, 易并发症病因 一病原体 细菌 肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见 肺炎克雷白菌、 流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多病毒 呼吸道合胞病毒（RSV）最多见、流感病毒、副流感
6、病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒、麻疹病毒、巨细胞病 毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病 毒、肠道病毒等肺炎支原体 衣原体真菌 白色念珠菌 发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主， 仍以肺炎链球菌多见，病原体常由呼吸道入侵，少数经血 行入肺。 二易感因素 肺组织发育不健全、免疫 功能低下 . 三。诱因 气候 护理不当 通风不良 基 础疾病2 病理生理病理 ：肺组织充血，水肿，炎性侵润 细菌性肺炎：以肺泡炎症为主，间质病变 较少（病灶主要 病变在支气管壁附近的肺 泡）。 病毒性肺炎： 以间质受累为主，也可累及肺泡（病灶主 要在管壁）。一、基本病理生理改变（一）低氧血症（最最基
7、本的改变）管腔狭窄，使进出交换的气体量炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值60次分心率增快160180次分 奔马律 心音低钝肝脏短期内进行性增大2cm以上 （而颈静脉充盈、下肢水肿较少见）3 微循环衰竭或DIC (二) 神经系统脑水肿、中毒性脑病 (三) 消化系统中毒性肠麻痹 消化道出血 (四) 呼吸衰竭周围性 呼吸极度困难中枢性 呼吸节律改变 血气改变 型 型 三、并发症 1脓胸 2脓气胸 3肺大泡 以上三种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴 性杆菌肺炎。 4. 其他 肺脓肿 、肺气肿、肺不张、化脓性心包炎、败血症等 1、外围血检查 (一) 白
8、细胞检查 细菌性WBC.N ； 病毒性WBC或正常.L (二) C反应蛋白 血沉 细菌感染 这些指 标区分细菌性与非细菌性病原的敏感性和特异性 均低。 2血气分析 PaO2 SaO2 PaCO2 型呼衰 PaO2 6.67kpa 辅助检查3. 血清尿素和电解质 对重症和有脱水征的患儿应评估水电 解质失衡状态。肺炎患儿入院时27%存在低钠血症。治疗 要点是限水。 4. 病原学检查(一) 细菌培养与塗片 痰液、气管吸出物、胸穿液、肺活检组织、血液等（二）病毒 快速检测 病毒分离 血清学检测 （三）其他 肺炎支原体分离，培养，聚合酶链反应(PCR) 衣原体鼻咽分泌物分离、培养等。 5X线检查： 早期
9、肺纹理增强，透光度减低， (1)病灶的形态：为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影 ，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。 (2)肺不张和肺气肿：由于支气管内分泌物和肺炎的渗 出物阻塞。肺气肿是早期常见征象之一。 (3)肺间质X线征：两肺中内带纹理增多、模糊或出现条 状阴影，甚至聚集而成网形。下野过度充气而呈肺气肿 区。诊断 (一) 不典型肺炎诊断(二) 一般肺炎或重症肺炎(三) 是否有并发症(四) 尽量作出病原诊断 （七） 鉴别诊断 1 急性支气管炎 一般不发热或低热，全身状况好，以 咳嗽为主要症状，肺部罗音不固定。 2 支气管异物 有异物吸入史，突然呛咳。X线片、支 纤镜检查可明确。 3 支气管哮
10、喘 具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验 有助于鉴别。 4 肺结核 结核接触史，结核中毒症状，结核菌素试 验阳性，X线片检查。儿童社区获得性肺炎 (CAP) 是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48h内发生的肺 炎。 2007年儿科学会呼吸学组制订的儿童CAP管 理指南的新的定义为： 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括 感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎而言。 CAP的病原流行病学特征 儿童CAP病原谱有年龄差异 年龄是影响儿童CAP病原谱的重要因素。 肺炎链球菌仍是儿童CAP最常见的细菌病原。年长儿病原依次为肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣
11、原体。病毒感染在年幼儿常见，小于5 岁的儿童CAP感染以RSV 最常见。 儿童CAP不同年龄组病原谱及临床特征年龄组和病因 显著的临床特征 出生生后20 d B 族链球菌 病情通常很严重，双肺呈弥漫性感染灶 G- 肠道细菌 通常为院内感染，故常在出生1 周后才发觉 巨细胞病毒 通常存在其他先天性感染体征 3 周3 个月 沙眼衣原体 常表现为不发热、进行性的亚急性间质性肺炎 呼吸道合胞病毒 发病高峰为出生后27 个月，常表现为喘鸣 副流感病毒III型 与RSV相似，但在冬季并不流行 肺炎链球菌 细菌性肺炎的最常见原因，在低年龄组也如此 百日咳博德特菌属 主要引起支气管炎，重症病例也可引起肺炎 金
12、黄色葡萄球菌属 现已较少见，可引起严重疾病伴有渗出性改变 4 个月4 岁 呼吸道合胞病毒（包括副流 感病毒、流感病毒、腺病毒鼻病毒和人类偏肺病毒） 是较 低年龄患儿的最常见的致病因素,常表现为喘鸣 肺炎链球菌 常引起肺叶性或和节段性肺炎 流感嗜血杆菌属 局限于疫苗尚未广泛应用的地区 肺炎支原体 主要为较大年龄儿童的感染 515 岁 肺炎支原体 年长儿肺炎的主要病因，影像学表现变化多端 肺炎衣原体 可能是较大年龄患儿的重要病因 肺炎链球菌 常引起肺叶性肺炎，但也可能有其他病变 注：病原按发病率高低降序排列CAP的诊断和评估 临床诊断评估 1.发热是小儿CAP的重要症状，高热（腋温38.5）伴 胸
13、壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭闹、发热等所致者 ）应视为病情严重。 2. 吸气性凹陷和（或）呼吸频率（RR）增快：WHO对 5岁的儿童呼吸增快的判定标准： 2个月，RR 60次 /min；212个月，RR 50次/min； 12个月， RR 40次/min。 3.呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强 4.喘鸣 喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸 片,胸部侧位片和胸部CT扫描不宜列为常规 可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百 分数以及C反应蛋白（CRP），也可检测红细胞沉降率（ ESR）、前降钙素（PCT）等，但这些指标区分细菌与病 毒病原的敏感性和特异性均较低，多项研究表明：有些病 毒，特别是腺病毒、流感病毒也可以导致急相反应标记物 升高 重症CAP患儿可做动脉血气分析。有脱水征的患儿应检测 血清尿素和电解质，以评估水电解质失衡状态。CAP患儿 可存在抗利尿激素过度分泌致稀释性低钠血症，治疗要点 是限制水分摄入而不是补充钠盐。病原学诊断评估
