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1、 骨质疏松症的防治四川省人民医院内分泌科 李蓬秋骨质疏松症的危害二十一世纪是全球人口老化的世纪，全球骨 质疏松人数2亿多，在常见多发病中居第6位骨质疏松严重危害老年人生活乃至生命骨质疏松造成的巨大经济负担也构成了一个 严重的社会问题。1 1Melton LJ Melton LJ J Bone Min J Bone Min ResRes 7: 1005-10, 1992 7: 1005-10, 19922 2The European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) Group, The European Prospective Osteoporosis
2、 Study (EPOS) Group, J Bone Min J Bone Min ResRes 17: 716-724, 2002 17: 716-724, 20023 3Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington,
3、DC: National Osteoporosis Foundation 1-12, 2002Foundation 1-12, 2002骨质疏松在妇女中的高发病率世界范围内，一位妇女一生中患一次骨质疏 松性骨折的风险是30%-40%150岁及以上欧洲妇女每年椎体骨折的发生率 为11/1000仅仅在美国，约有八百万妇女患有骨质疏松 症，约有两千二百万妇女为低骨量，有患骨质 疏松症的风险3岁Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5中国骨质疏松症发病率极高骨质骨质疏松发病率（）骨质疏松诊断标准：腰椎骨密度65岁的妇女，BMD T评分50岁)怀孕与哺 乳妇女钙
4、(毫克)根据中国营养学会调查32278400322278600800120080010001200322478518682300- 400400- 500300- 400600- 700628- 699501- 572钙剂的选择方法元素钙量 体内溶解度 酸碱度 载体或促进剂 安全 价格常用钙剂钙元素含量分类 名称 元素钙含量无 碳酸钙 40 % 机 氯化物 27 % 钙 磷酸氢钙 23 % 有 拘橼酸钙 21 % 机 乳酸钙 13 % 钙 葡萄糖酸钙 9 %补钙剂量 饮食摄入低于600mg/日考虑补钙，一般以500mg/日元素钙对中国成人较适宜 更年期：绝经前：1000mg/天绝经后：服雌激素
5、者： 1000mg/天不服雌激素者：1500mg/天 对中重度骨质疏松患者补钙量应接近中国营养学会日推荐量1000mg-1500mg/日我国居民每日膳食中钙摄入量与推荐量的比较婴儿（1-6月 ）婴儿(6-12月)儿童(1-10岁)青少年(13-18岁)成人(25-50岁)更年期(50岁)怀孕与哺 乳妇女钙(毫克)根据中国营养学会调查32278400322278600800120080010001200322478518682300- 400400- 500300- 400600- 700628- 699501- 572钙盐的吸收率研究钙以各种形式的钙盐 存在 碳酸钙是最易被吸收的形式27%39
6、%32%30%31%Adapted from Sheikh钙在日常食物中的含量(每1000克/每1000毫升)mg常用钙剂简介碳酸钙： 作为制酸剂收载于美英等国药典，1989年 收载于中国药典，近年研究发现水溶性很 小的碳酸钙在体内仍有一定吸收率，故将 补钙作为第一适应症载入中国药典1995年 版。含钙量高，副作用小，价廉，吸收与 牛奶及其他乳制品相当，在美国作为补钙 剂得到广泛应用。 钙尔奇D 乐力 迪巧 纳米钙 劲得钙 凯思力活性钙： 将生物钙用高温煅烧、 电解而生成的 钙混合物（氧化钙、氢氧化钙、和少量 碳酸钙），其饱和水溶液均为强碱性， 对胃肠刺激大，必须与食物同服。并且 生物源性产品
7、未检测砷、铅等毒性物质， 难以保证质量。 活性钙 活力钙 钙天力 益钙灵乳酸钙、葡萄糖酸钙、氯化钙： 为我国传统的补钙剂，其优点是水溶性好， 但 含钙量低，乳酸钙吸收率32%，钙含量13%，葡萄糖 酸钙吸收率27%，钙含量9%。 因其含钙量低，一 般用量大。 磷酸氢钙：日本常用补钙品种，含钙量中等，由 于制剂含磷，甲状旁腺功能减退患者和慢性肾衰病 人不能服用，血鳞增高会加重症状。 枸橼酸钙：美国药典收载。水溶性好，生物 利 用度较碳酸钙高，吸收不依赖胃酸，元素钙含量是否足够高部份市售钙剂的元素钙含量品 名成 分剂 型每单位元素钙钙尔奇-D碳酸钙片剂600mg纳诺卡碳酸钙咀嚼片500mg迪巧碳酸
8、钙片剂300mg乐力氨基酸螯合钙胶囊250mg金乳钙乳钙咀嚼片220mg巨能钙L-苏糖酸片剂150mg盖中盖乳酸钙口服液100mg三精葡萄糖酸钙口服液90mg碳酸钙补钙方式及注意事项 （一） 分次服吸收率高，最好睡前加服一次。 胃酸分泌正常者，有机钙和无机钙的 吸收 相同，宜在两餐之间服用。 胃酸缺乏者和70岁以上老人，对无机钙不吸收， 宜用有机钙，不宜空腹， 应与食物同服。 碱性强的钙应与食物同服，以减少刺激。 单独补钙不会产生钙吸收过剩。 补钙+VitD有利钙吸收，但易发生高钙血症补钙应65岁持续用药）。羟乙磷酸钠（邦得林）200mg/片序惯疗法：根据骨代谢周期（3-4月）用药，邦得林0.
9、2Bid 2周，用钙剂11周。反复 8个周期以上。 空腹或睡前服，也可在两餐之间服药，用白开水送服，任何饮料及食物均阻碍其吸收，尤其不能与钙同服。 服药后直立或右侧卧位，使药物快速进入小肠。氟化物作用：唯一用于骨形成的药物，改善疼 痛，增加骨量，但不减少骨折发生率。常用药物：氟化钠、 一氟磷酸钠、 一氟磷酸钠加钙副作用：踝关节疼痛及胃肠道刺激注意事项：必须加用钙剂，加用VitD更 有益，骨密度很低及有股骨颈骨折病史 者慎用。甲状旁腺素Parathyroid Hormone(PTH)甲状旁腺素由甲状旁腺分泌维持机体钙、磷平衡调节骨代谢平衡rhPTH(1-34)与骨质疏松适用于甲状旁腺疾病引起的骨
10、病适用于严重的骨质疏松小剂量、短期应用促进骨形成大剂量、长期应用提高骨丢失国内尚未上市，临床使用经验有限同化类固醇 雄激素及同化激素有直接促进骨形成 的可能，但因其副作用及男性化作用 而应用受限。其他 生长激素 骨生长因子非药物疗法 食物 运动 日光 理疗联合用药 Ca VitD 基础用药，不分年龄和性别。 更年期 Ca + -D3 +雌/孕激素或SERMs 老年人 Ca + -D3 轻度骨质疏松Ca + -D3 +雌/孕激素+二磷酸盐 中重度骨质疏松Ca + -D3 +雌/孕激素 +降钙素二磷酸盐 效果不好者可用氟化物1-2年，消瘦无力者可用3-6月同化激素。骨量vs骨质量矛盾的探讨Rigg
11、s BL et al. N Engl J Med. 1990;322:802-9 Ettinger B et al. JAMA. 1999;282:637-45 Chesnut C lll et al. Am J Med.2000;109:267-76 Harris ST et al. JAMA. 1999;282:1344-52 Black DM et al. Lancet. 1996;348:1535-41促骨形成/抗骨 吸收药物降低椎体骨折危险性增加椎体BMD 氟化物10%35% 鲑鱼降钙素236%1-1.5% 雷诺西芬330%2-3% 利塞膦酸钠441%3-5% 阿仑膦酸钠547%6-
12、8%骨质疏松药物治疗BMD椎体骨折骨微结 构非椎体 骨折益处风险雌激素+-绝经 症状乳腺癌,血栓，出血 鲑鱼鲑鱼 降 钙素+(+)快速止痛雷洛昔芬+-(+)乳腺癌 心血管病血栓, 潮热双磷酸盐+-+上消化道刺 激 PTH+-+身高骨内作用骨外作用AMA:骨质疏松治疗中风险及获益的比较增加无无无子宫内膜癌少许增加致癌 危险可能会降低雌激素 受体阳性的乳腺癌 的危险性无无乳腺癌乳房压痛 阴道出血 凝血障碍静脉血栓危险 潮热 小腿痛性痉挛消化不良 食道炎（服药后需保持 直立30分钟以降低危险 ） 胃溃疡鼻腔刺激症状特异性不良 反应每日一次口服 任意时间每日一次口服 任意时间上午餐前30分钟口服需大量饮水每日一次鼻喷任意时间给药方式十年以上的大 型流行病学研 究3年随机研究4年随机研究5年随机研究长期应用证 据雌激素雷洛昔芬阿仑膦酸钠鲑鱼降钙素鼻喷剂American Medical Association. Managing Osteoporosis. May 2001. P.15-17疗效判定症状缓解血生化指标的测定骨密度的测定骨质疏松疗效的评估骨密度是一个必要、但局限的判断标准骨密度降低可以提示骨折的危险，但提高骨密度并 不意味就能减少骨折即骨密度的增加和骨折危险 性的减少之间没有必然的直接相关性。评估的最终和最精确的标准是骨折发生率，它受骨 量和骨质量两方面的影响
