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1、支气管哮喘 （哮 喘）郑州大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科 程 哲厚德 博学 精业 创新邓丽君贝多芬厚德 博学 精业 创新你认为什么是哮喘？什么样的病人你会考虑哮喘？你认为哮喘需要与哪些疾病鉴别？你一般会做哪些检查诊断或者排除哮喘？你诊治过多少哮喘患者？常见？少见？你经常如何治疗哮喘？（包括药物，方法）什么情况下停止治疗？评估标准是什么？大多数患者疗程多长？你看病的知识一般是从哪里获得？（网上？书上？听课？还是GINA？）厚德 博学 精业 创新由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋 巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细 胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症
2、 性疾病概 念 及 特 点反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等 症状。厚德 博学 精业 创新l遗传因素：具有多基因遗传倾向其发病有家族聚集现象亲缘关系越近，患病率越高病 因 （一 ）厚德 博学 精业 创新l环境因素：室内变应原（尘螨、家养宠物、蟑螂）室外变应原（花粉、草粉）职业性变应原（油漆、饲料）食物（鱼、虾、蛋类、牛奶）、药物（阿司匹林、抗生素）非变应原性因素，如大气污染、吸烟、运 动、肥胖等病 因 （二 ）厚德 博学 精业 创新气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限，随病程延长而导致气道结构改变。特 征 （一）厚德 博学 精业 创新常在夜间及凌晨发作或加重
3、，多数 患者可自行缓解或经治疗后缓解特 征 （二）厚德 博学 精业 创新厚德 博学 精业 创新气道免疫-炎症机制 气道炎症形成 气道高反应性 气道重构发 病 机 制 （一）厚德 博学 精业 创新外源性变应原Th2细胞抗原呈递细胞B淋巴细胞肥大细胞，嗜碱性粒细胞外源性变应原IgE再次释放多种活性介质， 导致气道平滑肌收缩、 粘液分泌增加、 炎症细胞侵润肥大细胞，嗜碱性粒细胞分泌多种炎症介质和细胞因子 如组胺、白三烯、前列腺素、 活性神经肽、等气道慢性炎症哮喘症状IgE厚德 博学 精业 创新气道重构 支气管平滑肌肥大/ 增生、气道上皮细胞 粘液化生、上皮下胶 原沉积、纤维化、血 管增生、基底膜增厚
4、发 病 机 制 （二）厚德 博学 精业 创新气道慢性炎症是哮喘的 基本特征 气道上皮下肥大细胞、 嗜酸性粒细胞、巨噬细 胞、淋巴细胞及中性粒 细胞等的侵润；气道粘 膜下组织水肿、微血管 通透性增加、支气管平 滑肌痉挛、纤毛上皮细 胞脱落、杯状细胞增生 及气道分泌物增加 哮喘反复发作，可见支 气管平滑肌肥大/增生、 气道上皮细胞粘液化生 、上皮下胶原沉积、纤 维化、血管增生、基底 膜增厚。病 理厚德 博学 精业 创新l典型的哮喘，发作前多有先兆症状，如胸闷、呼吸不 畅、干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏等l伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，患者被迫采取坐位或 呈端坐呼吸l多在夜间和/或凌晨发生，严重者大汗淋漓
5、及频死感l可自行缓解或用平喘药物缓解，但迟缓处理或处理不 当，可导致哮喘的持续状态症 状厚德 博学 精业 创新l哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征 。l典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位 ，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣 音。体 征厚德 博学 精业 创新血液常规检查血液常规检查发作时嗜酸性粒细胞可增高，一般为0.5-0.8109/L。如并发感染时白细胞数增高。实验室检查（一 ）厚德 博学 精业 创新诱导痰检查：可见较多嗜酸细胞实验室检查（二 ）厚德 博学 精业 创新l通气功能检测 l l支气管激发试验支气管激发试验 l l支气管舒张试验支气管舒张试验 l l2424小时呼气峰速
6、（小时呼气峰速（PEFPEF）变异率测定）变异率测定肺 功 能 检 查厚德 博学 精业 创新通气功能检测 ：哮喘发展时呈阻塞性通气功 能障碍表现：FVC正常或下降，FEV1、 FEV1/FVC、PEFR等均显著下降。 其中FEV1/FVC70%或FEV1低于正常预计 值的80%为判断气流受限的最重要指标。 缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。厚德 博学 精业 创新支气管激发试验支气管激发试验哮喘缓解期（试验前FEV1占预计值70%）患者，可以组织胺或乙酰甲胆碱从小剂 量递增吸入，测得FEV1下降20%，则表示气道反应性增高。厚德 博学 精业 创新支气管舒张试验支气管舒张试验若患者的基础FEV16
7、0%正常预计值，可吸入短效2受体激动剂）后20分钟测定FEV1，若FEV1增加12%，且FEV1 增加绝对值 200ml，则为阳性。厚德 博学 精业 创新2424小时呼气峰流速（小时呼气峰流速（PEFPEF）变异）变异 率测定率测定若变异率 20% 则为阳性厚德 博学 精业 创新胸部X线/CT检查l 哮喘发作时两肺透亮度增加，缓 解期无异常 l 胸部CT在部分患者可见支气管壁 增厚、粘液阻塞 l 鉴别诊断价值更大厚德 博学 精业 创新特异性变应原检测l 外周血变应原特异性IgE增高l 体内变应原实验包括皮肤变应原 实验和吸入变应原试验厚德 博学 精业 创新血气分析血气分析l 过度通气可使PaC
8、O2下降，pH上 升，表现为呼吸性碱中毒； l 病情进一步恶化，可发生缺氧、 CO2滞留即PaCO2上升，可使PaO2 下降表现为呼吸性酸中毒。厚德 博学 精业 创新诊断l 反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 ，多与接触变应原、呼吸道感染等有关 l 发作时两肺可闻及广泛性哮鸣音，呼气时相 明显延长 l 症状经治疗缓解或自行缓解 l 排除其他疾病厚德 博学 精业 创新l对症状不典型者（如无明显喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性： 舒张实验阳性 PEF昼夜变异率 20% 支气管激发试验（或运动激发试验）阳性厚德 博学 精业 创新鉴别诊断 左心衰竭引起的呼吸困难大多有高血压、冠状动脉粥样硬化
9、性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急、端坐呼吸、伴粉红色泡沫痰、两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音、脉搏细弱频数、左心界扩大，可有杂音、奔马律、心律不齐或其他左心衰症状。双侧肺底有湿性啰音。心源性哮喘忌用肾上腺素，但用吗啡有特效，此与哮喘治疗刚好相反。厚德 博学 精业 创新慢性阻塞性肺疾病多见于中老年人，多有长期吸烟或接 触有害气体的病史和慢性咳嗽史，喘息 常年存在，有加重期。对中老年患者严 格将慢阻肺和哮喘区分有时十分困难， 若同时具有两者的体征，可诊断哮喘合 并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。厚德 博学 精业 创新上气道阻塞导致支气管狭窄或伴 发感染时，可出现喘鸣，肺部可闻及 哮鸣音，但根据病
10、史，特别是出现吸 气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检 查、胸部影响、气管镜检查，可明确 诊断。上 气 道 阻 塞厚德 博学 精业 创新变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA ）反复哮喘发作，可咳出 棕褐色粘稠痰块或咳出树枝 状支气管管型。厚德 博学 精业 创新哮喘的分期及控制水平 急性发作期 非急性发作期厚德 博学 精业 创新 急性发作期指喘息、气急、胸闷或咳嗽等 症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量 降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不 当所致。厚德 博学 精业 创新34哮喘急性发作时病情的程度程度临床表现血气分析血氧 饱和度支气管 舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话 连续成句，步行、上楼
11、时有气短。脉 率45mmHg90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸 时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部 矛盾运动。脉率120次/分或变慢和 不规则。严重低氧血症 和高二氧化碳 血症，pH降低90%无效厚德 博学 精业 创新l肺炎、肺不张或支气管扩张症l自发性气胸l肺气肿、肺源性心脏病l呼吸衰竭l电解质紊乱与酸碱平衡并 发 症厚德 博学 精业 创新厚德 博学 精业 创新厚德 博学 精业 创新厚德 博学 精业 创新哮喘治疗药物分类缓解型药物 短效2受体激动剂（ SABA） 短效吸入性抗胆碱能药物 （SAMA） 短效茶碱 全身用糖皮质激素控制型药物 吸入型糖皮质激素（ICS ） 白三烯调节剂
12、长效2受体激动剂（ LABA，不单独使用） 缓释茶碱 色甘酸钠 抗IgE抗体 联合用药（如ICS/LABA）厚德 博学 精业 创新糖 皮 质 激 素最有效的抗变态反应炎症的药物。给药途径：吸入，口服，静脉厚德 博学 精业 创新2受体激动剂l 速效 l 短效 l 长效厚德 博学 精业 创新茶碱具有舒张支气管平滑肌的作用， 并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研 究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和 免疫调节作用。厚德 博学 精业 创新抗胆碱能药物 l 长效：溴化异丙托品 l 短效：噻托溴铵，合并慢阻肺时才用厚德 博学 精业 创新哮喘患者长期治疗方案的选择轻度 按需吸入 2
13、激动剂,或口服2 激动剂, 口服小剂量控释茶碱,可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素( 600g /d)厚德 博学 精业 创新疗效评估 控制 部分控制 未控制厚德 博学 精业 创新厚德 博学 精业 创新教育与管理 帮助患者识别并避免易致哮喘发生、发展的危险 因素、提高患者的自我保健意识改善不良行为与 生活方式 预防哮喘急性发作、提高依从性和遵医行为个体 化治疗计划，包括自我监测，通过沟通、教育使 患者在医生指导下自我管理，让患者有能力控制 哮喘 避免或减少接触室内外过敏原、病毒感染、污染 物、烟草烟雾、药物等危险因素，以预防哮喘发 病和症状加重厚德 博学 精业 创新厚德 博学 精业 创新厚德 博学 精业 创新
