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1、心力衰竭概述及BNP和NT-pro BNP在 AHF患者诊断中的价值主讲人：牛晓婷一.心力衰竭的定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种 综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 ，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、 组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或） 体循环淤血的表现分类：n按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全n按机理分收缩性和舒张性二.病理生理一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房 压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素
2、血管紧张素系统（RAS）激活可引起心肌重塑二、心力衰竭时各种体液因子的变化1. 心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）是评定心衰 进程和判断预后的指标。ANP主要储存于心房， 心室肌也有少量表达。当心房压力增高，房壁 受牵引时， ANP分泌增加。其生理作用为扩张 血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素-血管紧 张素等的水钠潴留效应。正常人BNP主要存储在 心室肌内，其分泌随心室充盈压的高低变化。2. 精氨酸加压素（AVP），由垂体分泌，具有 抗利尿和周围血管收缩的生理作用。3. 内皮素（endothelin）是由血管内皮释放的 肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。三、舒张功能不全四、心肌损害和心肌重构
3、（remodeling心脏功能的生理基础心力衰竭的基本病因 原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢前负荷 （舒张期容量）心脏机械结构完整性心率心排血量心肌收缩力后负荷 （射血阻抗）房室收缩协调性高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心功能分级及客观评价分级级功能状态态客观评观评 价I体力活动动不受限制。一般体力活动动不 引起过过度疲劳劳、心悸、呼吸困难难或心 绞绞痛A期：有心力衰竭的高 危因素，但没有器质质 性心脏脏病或心力衰竭 的症状 II体力活动轻动轻 度受限。休息无症状，一 般体力活
4、动动即引起上述症状B期：有器质质性心脏脏病 ，但没有心力衰竭的症 状 III体力活动动明显显受限。休息无症状，轻轻 微活动动即引起上述症状C期：有器质质性心脏脏病 且目前或以往有心衰症 状 IV体力活动动能力完全丧丧失。休息亦有症 状，活动时动时 加重D期：需要特殊干预预治 疗疗的难难治性心力衰竭 三.急性心功能不全的定义定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶 器官灌注不足，急性体、肺循环淤血 类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰 病因：急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌 炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂 、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏 病基础上出现
5、快速性心律失常或严重缓慢性心 律失常 临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、 咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音 诊断症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg需与支气管哮喘鉴别AHF治疗n高流量吸氧：酒精抗泡沫n减少静脉回流：坐位、两腿下垂n镇静：吗啡、地西泮（安定）n利尿：静脉速尿n血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油n强心甙：西地兰或毒Kn氨茶碱、皮质激素n机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管n血液滤过（CVVH）1.急诊科医生处理AHF患者的问题AHA关于AHF的急诊室的表现和处理的科学声明认为 ，HF虽是一种慢性疾病，但几乎所有HF患者均有可
6、能会急性发作，多数患者需要静脉用药。大部分 AHF患者的首诊是急诊科，急诊科医生对AHF患者的 识别和处理具有重要意义。尽管近些年来HF的诊疗 取得了长足进步， AHF的诊疗可以说停滞不前，仍 然是以利尿等减轻心脏负担为主，虽说这些措施能 明显改善症状，但对肾功能、心肌损伤、血流动力 学和患者预后的影响均没有可靠的证据，只有利钠 肽的推进还算是个亮点。根据美国的资料，每年有 超过65万人因AHF至急诊科就诊，约占HF患者总数 的20%。至急诊科的AHF患者可能的去向包括在急诊科留观，收入普 通病房，重症监护病房，或者离院至门诊就医。 但是医生准确判断急性期和30天预后差的患者有 一定的挑战性。
7、因为在急诊科处理的患者中，症 状能完全缓解者较少，80%多的患者需要收入院 继续治疗，这种铁路警察各管一段的现状，使急 诊科和心内科医生都不能窥见AHF患者从急性期 到病情稳定的全貌。2.推荐在急诊科使用BNP（B型利钠肽）或者 NT-pro BNP（N端脑钠肽前体）n对于怀疑AHF的患者，医生应常规询问病 史、体格检查、胸片、十二导联心电图、 心脏肌钙蛋白、电解质和血常规。但要注 意15%患者的胸片上没有充血的表现。根 据病史、体格检查、胸片不能确诊的患者 ， BNP和NT-pro BNP能反映室壁张力和左 室负荷，有一定的诊断价值。 BNP和NT- pro BNP升高的程度与AHF患者的病
8、情严重 程度相关。n一项研究选入了1586例在急诊科怀疑AHF的患 者，以100pg/ml为界值，发现BNP诊断AHF的 敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分 别为90%、76%、79%、89%。因此， BNP 最大的价值是排除AHF的诊断。 BNP 可以准确 判断74%的AHF。但是诊断AHF需要同时考虑 患者的年龄：年龄50岁者NT-pro BNP应 450pg/ml，年龄50-75岁者NT-pro BNP应 900pg/ml。 年龄75岁者NT-pro BNP应 1800pg/ml。n大部分研究提示， BNP和NT-pro BNP的诊断价 值是等同的，但当二者的临床特征不同时，二 者
9、有些细微的差别。 NT-pro BNP似乎受肾功能 的影响更大。尿毒症、肺动脉高压、高龄、肾 功能不全、房颤和肺栓塞病患者的BNP升高，而 肥胖病人的BNP降低，机制包括胖人利钠肽的合 成和分泌减少；脂肪组织中利钠肽清除受体表 达增加；血液循环中由脂肪组织分泌的中性肽 链内切酶增加等等。总之，对于怀疑AHF但诊断 不确定的患者，测定BNP或NT-pro BNP可提高诊 断的准确性。nAHF患者的主要症状是呼吸困难，病理生理机制 是左室舒张末压升高，但不同患者的基础疾病 和诱发因素有一定差别。影响治疗的因素包括 血流动力学状态，以及有无心肌缺血和肾功能 的情况。虽然AHF的病因和机制比较复杂，但
10、目 前尚缺乏不同类型AHF患者的临床特征的描述。 AHF患者的症状与肺淤血有关，急诊科治疗目标 是缓解肺淤血，根本上还得增加心输出量，稳 定血流动力学状态，维持体液低入量和负平衡 ，同时避免造成心肌和肾脏损害。重度呼吸困 难的AHF患者在药物治疗的基础上，可应用无创 通气作为辅助治疗，虽然大规模的临床试验未 证实无创通气可降低死亡率，但其可改善呼吸 困难的症状，降低前负荷。四.慢性心力衰竭的治疗n治疗方法n 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因n 一般治疗：休息、限盐、限水n 基础治疗：强心、利尿、扩管n 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂n 醛固酮受体拮抗剂n 三腔起搏器、心脏移植1.
11、利尿剂n利尿剂机制：降低心脏前负荷n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗n 原则：长期小剂量维持n 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活低血压、氮质血症利尿剂分类 排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞 ）口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，23次
12、/d，快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压 保钾利尿剂：n 螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢注意高钾2.ACEIn注意事项：心衰治疗的基石n 可明显降低死亡率，改善预后n 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 n 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合 用n 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用n 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBn 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、n 高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄ARB机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制 类似
13、于ACEIn注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs 可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 n常见副作用：低血压、高钾、BUN3.醛固酮受体拮抗剂n机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预 后n 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐不能与ACEIs、ARBs联合应用基础血钾5.0mmol/L禁用 n 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时n 常用药：螺内酯起始剂量一般为20mg，12次/日4.-阻滞剂n机制：抑制交感神经过度兴奋n 注意事项：由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于
14、慢性心功能不全，心功能-级，病 情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2 3月后靶剂量：清晨静息心率达5560次/分n 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化n 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上 房室传导阻滞n 临床试验证实有效的-阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）5. 强心剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关， 小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰正性肌力药物-洋地黄机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增
15、加，强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻 滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺药药物作用靶 点作用机制剂剂量适应证应证多巴胺多巴胺受 体增加肾血流量 、利尿5g/(kgmi n)多巴酚丁胺 1受体 2受体增加心率、 增加心肌收缩 力， 小剂量时轻 度 扩管 大剂量时收缩 血管2- 20g/(kgmi n)用于外周低灌注 （低血压、肾功 能下降）伴或不 伴有淤血或肺水 肿，使用最佳剂 量的利尿扩管剂 无效时u主要用于AHF伴有低血压、尿少时班门弄斧，谢谢各位！
