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1、术前准备及术 后护理术前准备 1.向病人介绍操作过程及 其预期效果及危险2.取得 患者本人、必要时包括 家属的知情同意 3.术前 禁饮、禁食6小时 、复习血象、电解质血清 肌酐、凝血时间、胸片、心 电图、超声心动图、 5.术前 半小时给予温和钲静剂 6.术 前建立静脉通道，维持心电 监护7.选好埋植部位，左、右 胸均可，但须避免任何异 常皮区（如擦伤），如患 者因职业或娱乐原因，需 优势手作重复或精细动作 时则应将起搏器植入对侧 术区备皮 所有起搏器埋植 术部位必须严格遵守无菌操作 。备皮范围上及下颔，下至肋 缘，内至胸部正中线，外至腋 中线。手术前夜此区剃毛，用 杀菌液清洗，再施以备皮液。
2、备皮后的术区勿再安放皮肤电 极 、术前应停用一切活血药 和抗凝制剂，以免囊袋内渗 血形成血肿继发感染。 10.对某些心肌应激性高，术 前即有频发室性早搏的病人应 予有效的抗心律失常药控制， 术中尽量减少刺激心肌。有些 心脏大，心功能不全的病人术 前应采取措施控制心衰，待病 情稳定，心功能改善后，再给 予永久起搏器埋植术后护理 1. 埋藏式起搏器术后绝对卧 床休息5-7天，一般取仰卧位 或左侧卧位，术后除按上述 体位卧床休息至拔除起搏电 极外，并适当限制插入导管 电极侧肢体活动，以防止电 极脱位。2.术后严密心电监护 24-72小时，观察脉 冲发放是否正常，按 需功能是否良好，有 无并发心律失常
3、3.术后砂袋压迫8-12小时，密 切观察伤口有无出血，有引 流条者，术后第二天拔除引 流条。以后若伤口无渗血、 无红肿则不需要换药。一般 于术后7-10天拆线，若局部 有红肿者则每天换药一次 4.若有效起搏后，患者出现 呃逆、腹壁跳动影响休息可 以给予阿托品或胃复安，无 效则提示导管电极插入过深 ，应提醒医师是否需重新更 换电极位置。5.临时性起搏者除严密观察 心律外，还需固定导管电极 的插头与起搏器插座，有中 继线者还必须固定好中继线 的交接处，患者更换体位时 除防止电极脱位外，更需防 止导管电极折断 6.临时性起搏患者在心律恢复 正常后停止起搏或者将起搏频 率减至自主频率以下，再观察2 -
4、3天。若自主心律稳定，则可 拔除临时性导管电极，若临时 起搏后，患者的自身心率仍慢 或房室传导无改善者，则可考 虑改装永久起搏7.若安装永久性VVI型起 搏器者，在卧床休息5-7 天后第一次起床活动，一 定要扶住病人，并注意坐 位、立位的血压。若起床后有头昏、头晕，血 压偏低者一定要逐渐增加每 日起床活动时间，使病人逐 渐适应改变了的血流动力学 变化，防止发生昏倒。在护 理上做到上述几点，仍有昏 厥则为起搏器综合征，必要 时可改装生理性起搏器。 8.患者出院前应全面检查 起搏器的功能，教会病人 数脉搏。告之若脉搏频率 低于起搏器频率时，应随 时来院复诊，无特殊情况 亦要定期门诊复查嘱患者不能接
5、触强磁场、电场 、烧电焊、电剃毛、高频淬火 、电热毯等以免影响起搏按需 功能。要嘱患者随身携带起搏 器患者安全卡，以便出现起搏 器故障时，就近医院就诊时供 医师参考。双腔起搏器的 植入技术一、设备(一)手术间：由于电极导 线与心内相通，手术必 须保证严格消毒、无菌 。(二)人员：应配备一套专门 从事该项工作的队伍，包 括训练有素的心血管专科 医生，技术员和护士。人 员固定对提高手术质量， 减少并发症大有好处。(三)仪器1 X线机：要求X线机 具备性能好，能从后前 位和侧面观察心脏影象 ，带影象增强，电视屏 幕，能摄相等功能。2.起搏分析仪：起搏分析仪是 安装起搏器必不可少的设备， 能测定心脏阻
6、抗，P/R波振幅 ，起搏阈值等，指导医生选择 最佳的导线固定部位，保证术 后起搏器有效工作。3.心电图监护记录仪：可即 时了解手术过程中患者心 律变化，有效的心脏起搏 ，保证病人安全。4.除颤器，麻醉机及急救药品 。安装起搏器时，心内插入导 线是一项有创性操作，心律失 常意外(如室性心动过速、心室 颤动)的发生有可能，尤其对心 功能差，心脏大，心肌应激性 高的病人危险更大，必须配备 抢救仪器和药品。二、麻醉经静脉心内膜插管安装起搏器一般 均采用局麻，除非不能配合手术的 年龄太小儿童和少数老年人。术前 可给予少量镇静剂(如安定)，特别是 对于精神紧张的病人。术中用0.5 1%利多卡因局麻，用量2
7、mg/kg较适 宜，浓度太大可发生窦性停搏及完 全性房室传导阻滞的危险。三、埋植技术：经静脉埋植 起搏器技术的要点是：静 脉选择，导线电极固定， 阈值测试，起搏器埋植。(一)静脉选择和导线植入： 浅静脉为头静脉和颈外静脉 ，深静脉为锁骨下静脉和 颈内静脉。1.头静脉：位于三角肌和胸大肌肌 间沟内。右头静脉距右室近，中途 行径短，阻碍较少利于医生操作， 对于胸廓宽大患者不会发生因路径 长，电极导线长度不够，以致与起 搏器不能连接现象，缺点可能影响 病人活动，因为大多数人均喜运用 右上肢。从左侧头静脉插入导线因有自 然弧度易进入右心腔。用头静 脉并可内侧延长切口，同时用 于埋起搏器，不必做两个切口
8、. 头静脉插管几乎无并发症，如 损伤血管可迅速结扎而止血， 且正常的静脉压和静脉瓣可防 止空气进入血循环。如头静脉太细，甚至难以容纳一条导 线，可采用导引钢丝技术：给予头静 脉一个切口，从此口插入一条钢丝， 送入扩张管、套管和导线。此技术也 可用于双腔起搏，当一条导线已进入 头静脉容纳不下第二条导线时，沿第 一条导线的一边插入引导钢丝到达锁 骨下静脉，然后顺钢丝再放入扩张管 ，套管和第二条导线。2、锁骨下静脉 锁骨下静脉穿刺 插入导线，方法简单，迅速可靠 。 锁骨下静脉是腋静脉的直接 延续，与颈静脉会合形成无名静 脉，锁骨下静脉上方有同名动脉 伴行，前面由肌肉和皮肤覆盖， 无重要结构。锁骨下静
9、脉可以直 接穿刺，借助于指引钢丝，扩张 管和套管，插入起搏导线。病人取头低脚高位，或用泡沫塑 料将脚抬高3045度，以提高静 脉压，使血管扩张，利于针头刺 入静脉，并可避免空气进入引起 栓塞。用布巾或小枕头垫于肩胛 下，使肩胛骨展开，可抬高锁骨 ，容易通过锁骨下静脉，穿刺侧 上肢保持内收位置。因上肢外展 使穿刺针易进入动脉。穿刺成功取决于锁骨下静脉扩张充 盈，而静脉萎陷则常导致穿刺失败 ，左锁骨下静脉穿刺优于对侧，成 功率较高。穿刺部位在锁骨下第一 肋骨下缘，相当于锁骨中，内1/3处 ，目前也有主张锁骨中点进针，过 分靠内电极导线在狭窄的锁骨和第 一肋骨间隙通过受挤压甚重，日后 可能造成导线折
10、断。用18号穿刺针与胸壁呈1530度 角。针头方向指向胸骨上凹或喉 结。如病人身材高大，胸厚则进 针需深些偏后，如病人胸薄，尤 其有肺气肿者，进针浅平些，穿 刺时一面进针，一面抽吸，当针 刺入静脉，可见回血通畅地进入 注射器，有轻微的压力释放感， 一般进针56cm即可到达。进针过深易刺入锁骨下动脉 ，如不慎穿入动脉，可将穿 刺针后撤、局部压迫数分钟 ，不会发生不良后果。进入静脉后用左手固定针头，除去注 射器即可见暗红色的血液缓缓流出， 即送入钢丝，钢丝进入后病人头转向 导线插入侧，可使颈静脉和锁骨下静 脉角度更锐，进入腔静脉的通道更平 坦，透视下可见钢丝顺序进入锁骨下 静脉，上腔静脉，右心房和
11、下腔静脉 ，确定钢丝在静脉系统。此时可将针 退出，于进针处切一个小口，用蚊式 钳稍加分离扩张皮下组织，沿钢丝插 入扩张管和套管。在插入扩张管时，病人应平静呼吸 ，避免咳嗽，防止空气进入静脉， 发生空气栓塞。若病人疼痛，有向 上肢放射的感觉异常，说明穿刺针 刺入臂丛神经附近必须后撤，避免 由于扩张管的导入产生进一步的损 伤。当扩张管和套管全部进入锁骨 下静脉即可将扩张管和导引钢丝拔 出，立即插入起搏导线，此时应让 病人保持平静呼吸避免咳嗽。导线 到达右房后撤除套管。如需插入两根起搏 导线可采用两种 方式进入：(1)两条导线进入一根套管技术：两 条导线通过一根套管进入上腔静脉 ，前题是管鞘的尺寸必
12、须能容纳两 根导线，一般来说14号的套管可容 纳两条双极聚氨酯导线，一根11 12号套管可容纳两条单极聚氨酯导 线，一般在插管前必须验证套管可 否容纳两条导线通过撤除扩张管并证实套管确在血管腔内 ，用左手紧紧地捏住套管，避免空气 进入，或血液过度外溢。插入第一条 导线，随后沿第一条导线边缘再插入 第二条。心房或心室导线孰先送入可 参照下述原则如患者病情很不稳定 则心室导线应先插入，电极头面积 大的导线应首先插入，特别是导线体 面积较电极头小时，因为这样可允许 采用较小的引导器如果套管管腔面积与导线比 较甚大，则可随意先送一导线 ，或两条导线同时送入，在透 视下证实两条导线均已进入右 心房后可撕
13、去套管外鞘。(2)两条导线两个套管技术(保留钢丝技 术)：先穿刺锁骨下静脉，送入扩张管 和套管至锁骨下静脉，此后撤出扩张管 予套管内置入第一条导线，送入右房撤 除套管。如指引钢丝防碍导线插入，可 将钢丝先拔出。当第一根导线插入后， 再从套管内沿导线插入指引钢丝后撤除 套管，再沿导引钢丝插入第二根扩张管 和套管。撤除扩张管和指引钢丝，从套 管内插入第二根导线，撤除外套管。(二)电极导 线固定1、右室电极导线固定：包括 以下几个步骤：操纵导线 通过三尖瓣；证实导线在 右心室，电极头位于稳定的 部位；阈值测试符合要求 ；导线保持合适的张力。欲使导线通过三尖瓣进入右室，可采 用以下方法： 弯钢丝技术：
14、将指 引钢丝前端做一适当弯度(约30度角) 使导线尖端有一弧形弯曲。先用直指 引钢丝使导线从静脉进入右心房，改 换弯钢丝，通过适当旋转推送，使导 线越过三尖瓣进入肺动脉，此时撤去 弯钢丝再换直指引钢丝，缓慢后撤导 线达右心室后，即可将导线送至右心 室心尖部。直钢丝技术；当导线进入右心房 后，抽出钢丝23cm，恢复导线柔 软弹性，电极头顶住右房侧壁，施 以旋转力量，使之通过三尖瓣口， 进入右心室后将直钢丝送入23cm 恢复导线直硬状态，向左下移动， 嵌顿于右心室心尖部。给予导线适 当张力，留在心房一定弯度保持宽 松状态，以免在心脏跳动或膈肌运 动时牵拉导线移位。转动体位法：导线进入右房中部后 让
15、病人取左侧位，导引钢丝抽出2 3cm使导线前端恢复柔软状态适当旋 转导线，使导线头指向前方或与右 房侧壁相顶触。导线前端自然形成 弯度，借助血液的流动和重力作用 ，导线可顺利通过三尖瓣口进入右 室心尖部，这种方法易于使导线到 达右心室，通过患者的翻身活动又 可考验电极头固定是否牢靠。2、右心房电极导线固定： 安置右心房导线通常是在固 定右室导线之后进行，因为 在右心房操纵心室导线常会 移动心房导线右心耳J型导线的特点和固定 技术：心房J型导线由于成功率 高而受到临床欢迎，J型导线的 设计符合人心右房解剖特点，适 合固定于右心耳。当心室导线到 位后，心房导线在直指引钢丝全 插入后，使之位于右心房
16、中上位 置，三尖瓣之上。在C型臂右前斜位透视下证实 右心室导线位于前方，右房 导线刚好位于右室导线弧线 之上，靠近三尖瓣，如心房 导线位于心室导线之上，当 抽出部分钢丝，使导线保持L 型弯度，轻轻向上提拉转动 ，即可钩住右心耳如心房导线已与心耳壁接触，随 着心房收缩导线亦同步上、下移 动，此时即可全部撤出指引钢丝 。将导线45度顺钟向和逆钟向转 动，此时仅见导线体扭动而导线 头仍固定不变说明导线头已固定 。若导线体不扭动而导线头至各 个方向转动说明导线电极头未固 定，需重新定位。在透视下让病人深呼吸和咳嗽时 观察导线头活动的情况：深吸气 时J型头变直，深呼气时J型头弧 度增加，给予导线合适的张力， 维持一定松驰度。如导线张力太 大(松驰太少)则在深吸气时导线容 易被拉出右心耳，如导线张力过 小(过分松驰)在呼气时导线易于脱 出右心耳。(三)阈值测试：阈值测试是埋植心脏起搏器的一 个重要步骤影响到术后起搏器的 正常工作，要求心室起搏阈值 1.0V，心房起搏阈值
