保险学教学案例分析

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1、保险学教学案例分析扬州大学经济学院 孔建成谢母诉信诚300万索赔案案情简介 2001年10月5日，投保人谢先生在听取信诚人寿保险公司代理人 黄女士对“运筹智选投资连结保险”及5个附加险种的介绍后，产 生了投保意向。在代理人的协助下，填写了投保书和健康告知书 ，投保主险投资连结保险保额100万元、附加险长期意外伤害保 险保额200万元。同年10月6日，保险公司向谢先生提交了盖有公 司总经理印章的投保建议书；同日，谢先生根据建议书的内容， 向保险公司缴纳了相当于首期保险费的款项11944元。保险公司 向其出具了一份临时收款凭证。信诚人寿审核谢某的投保资料时 发现，谢某投保高达300万的保险金额，却

2、没有提供相应的财务 状况证明。为防范道德风险，保险公司一般对高保额保单要求投 保人(被保险人)提供财务状况证明。因此，10月10日信诚人寿向 谢某发出照会通知书，要求谢某10天内补充提供有关财务状况的 证明，并按核保程序要求进行身体检查，否则视为取消投保申请 ，将向其退回预交保费。10月17日，谢某到信诚人寿公司进行了 身体检查，但仍未提交财务状况证明。 10月18日凌晨1时许，谢 先生在意外事故中遇害身亡。案情争议11月18日，保险公司收到谢先生的体检报告后，安排代理人黄女士通知谢先 生办理财产的告知手续及补缴保费18.7元。黄女士在通知的过程中得知谢先生 已身故。10月18日上午8时，信诚

3、人寿接到医院的体检结果，因谢某身体问题 ，需增加保险费，才能承保。信诚人寿再次发出书面照会，通知谢某需增加 保费，提交财务证明，才能承保，请谢某决定是否接受以新的保费条件投保 。谢某家人称谢某已经出国，无法联络。 2001年11月13日，谢先生的母亲以受益人的身份向保险公司提出索赔申请。2002年1月14日，保险公司向谢母出具理赔函，称根据“运筹智选投资连结 保险”条款第22条的规定(主要内容为：投保人在保险公司签发保险单前先缴付 相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告知义 务并符合本公司承保要求时，若被保险人因意外伤害事故死亡，保险公司将 负保险责任)，同意向受益人支

4、付主险保险补偿金100万元。同时，根据“附加 长期意外伤害保险”条款第5条的规定(主要内容为：保险公司对本附加合同应 付的保险责任，自投保人缴付首期保险费且保险公司同意承保后开始)，认为 被保险人死亡时，保险公司尚未出具保险单，保险合同没有成立，故拒付附 加险赔偿金200万元。 受益人对此处理不满，在与保险公司多次磋商无果后 ，2002年7月16日，向广州市天河区人民法院提起诉讼，请求判决保险公司支 付“附加长期意外伤害保险”补偿金200万元，以及延迟理赔上述金额所致的利 息；并请求判决保险公司承担全部诉讼费用。 一审法院审理2002年8月28日上午，广州市天河区人民法院开庭审理了这起数额巨大

5、的保险 理赔纠纷。 一审法院经审理后认为，投保人填写的投保书中已经列明了投 保人谢某与保险公司的权利义务，意味着双方已经就保险合同的条款达成一 致意见，符合保险法第13条的规定。且投保人谢某已于签署投保书的次 日，向保险公司缴付了首期保费，已履行了其作为投保人在保险合同成立后 应负的主要义务，因此，此案争议的附加长期意外伤害保险合同已经成立。 信诚附加长期意外伤害保险合同条款是上诉人预先制定、重复使用的格式 合同条款，其第5条第1款中的“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同 意承保后开始”未约定保险公司何时同意承保及以何种方式同意承保，表述不 清，实属不明确，依法应作出有利于被保险人的解释

6、，应视为合同已经生效 。 投保人谢某已依保险公司的安排，到指定的医院进行了体检，已履行了健 康告知义务。保险公司凭投保人的体检报告及财务资料对其进行健康审查及 财务审查实为保险公司的内部规定，法律、法规对此并无强制性的规定，故 保险公司以其未收到投保人的体检报告为由，称其未同意承保理由不足，法 院不予认定。 基于以上理由，一审法院判决，保险公司拒绝赔付附加意外伤害保险金200 万元，实属违约，应负违约责任，信诚人寿保险公司应依照条款，向谢某的 受益人赔付附加险保险金200万元，并支付从2002年1月15日起至付清保险赔 款之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计算的利息，及案件受理费 2025

7、0元。 二审判决 信诚人寿保险公司不服一审判决，向广州市中级人民法院 提起上诉。广州市中级人民法院经过一年多的审理，对此 案涉及的几个关键性问题均作出与一审法院截然不同的判 断，并于2004年11月作出判决认为：至谢先生遇害身亡时 ，上诉人尚未作出核保的承诺，亦未出具保单，故附加长 期意外伤害保险承担保险责任期间尚未开始，上诉人对于 发生在保险责任期间之外的意外伤害事故无需承担保险责 任。 广州市中级人民法院撤消了广州市天河区人民法院的一 审判决，驳回了被上诉人(即保险金受益人)要求上诉人(信 诚人寿保险公司)给付附加长期意外伤害保险金200万元的 诉讼请求，二审案件的受理费20250元，也由

8、被上诉人负 担。 委托律师代理申诉再审程序启动 2005年11月，该案当事人赶赴北京，委托北京市理格丰律 师事务所律师郭玉涛代理此案的申诉事项。 通过谨慎研究当事人提供的厚厚两大本案卷材料，郭玉 涛律师发现，在保险合同缔结的过程中，信诚人寿保险有 限公司并没有告诉投保人谢先生保险合同所附期限，所谓 “合同生效日及保险责任开始日以保险单所载日期为准”实 际上是由保险人在保险单上单方面确定保险合同的生效日 期，而非双方约定期限。不符合附期限合同的法定要件， 因此不能视为附期限合同。 在信诚人寿保险有限公司出具的同类保险单上可以明确 看到，保险合同的生效日就是签订投保书的日期。因此， 对于非附期限的

9、保险合同，在没有其他证据表明合同效力 期间的情况下，应认定保险合同的成立与生效是同时的。 2005年11月，郭玉涛律师代表此案当事人向广州市中级人民法院 提出申诉请求，恳请广州市中院重新审理此案。但是，2006年3 月，广州市中级人民法院发出驳回再审申请通知书，认为原审认 定事实清楚、适用法律正确、处理并无不当，据此驳回了保单受 益人的再审申请。 此后，按照法定的程序，郭玉涛律师代表当事人向广东省高级 人民法院提出申诉请求，要求广东省高院对此案进行复查。 在长达两年的申诉过程中，郭玉涛律师代表当事人与广东省高 院、最高人民法院进行了反复的沟通，阐明对这个案件的见解。 2007年12月，广东省高

10、级人民法院作出民事裁定书，裁定指令广 州市中级人民法院另行组成合议庭对此案进行再审。 近日获悉，曾经在行业内外引起广泛关注的信诚人寿保险公司 与保单受益人之间的200万元保险理赔纠纷，如今波澜再起。日 前，该案经广东省高级人民法院复查认为，二审判决存在错误， 已作出裁定，责令广州市中级人民法院重新组织合议庭，对此案 进行再审。 本案思考 合同的成立和生效是两个不同的概念 预防投保流程风险 解决办法 何某（男）与林某（女）自小青梅竹马，成年后情深意笃 ，但由于两家有矛盾，双方家长均坚决反对这门亲事。 1994年4月，何、林二人双双南下广东某市打工，为相互 照应及生活方便，两人租用民房并以夫妻名义

11、同居生活， 一年后生育一女孩。1997年4月，一保险营销员到何某工 作单位推销人寿保险，何某以自己为投保人给自己和林某 各买了一份人寿保险，死亡保额均为十万元，受益人为双 方所生女孩。其时，林某因出差在外并不知情。不久后， 林某因车祸意外死亡。何某向保险公司提出索赔，保险公 司调查后拒赔。何某不服，遂向法院提起诉讼。问： （1）本案中何某对林某是否具有保险利益，保险合同是 否有效？ （2）保险公司是否应该承担给付保险金的责任？ 何某对林某不具有保险利益，保险合同无效。保险法 第53条规定，投保人对下列人员具有保险利益：（1）本 人；（2）配偶、子女、父母；（3）前项以外与投保人有 抚养、赡养或

12、扶养关系的家属及其他成员、近亲属。除前 款规定以外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为 投保人对被保险人具有保险利益。由于在当时我国的婚姻 法不承认事实婚姻，因此何、林之间不能构成法律上的夫 妻关系，而且由于何某投保时，林某不知情并且事后没有 表示同意，故何、林之间不具有上述规定的情形之一。从 保险法的规定看，只能认定何某对林某不具有保险利 益，何某为林某投保的人寿保险合同无效。由于何某为林 某投保的人寿保险合同无效，故保险公司不承担给付保险 金的责任。 2005年3月1日，宁陕中学15岁的女生冯某在学校开学报名时，购买了人寿 保险公司安康分公司“人保康健学生、幼儿系列”保险一份。她在缴纳

13、了20 元保费后，领到了一张保险公司出具的交费证明。同月29日，冯某在上课 时突然出现呕吐、昏迷等症状，经医院急救，诊断为脑出血。家人先后送 冯某在宁陕县医院和西安住院，治疗花费近7万元。5月9日，冯某向人寿保 险公司安康分公司所属的宁陕支公司提出理赔申请，要求赔付疾病入院治 疗保险金2万元，宁陕支公司以投保后90日内疾病免赔为由，拒绝理赔。冯 某的母亲陪同女儿向法院状告保险公司，要求赔付保险金。经法院审理查 明：在保险公司向冯某出具的交费证明正面写有：人寿、意外伤害保险金 额3000元，附加意外伤害医疗保险金额3000元，附加疾病住院医疗保险金 额2万元。该保险期限为半年，即从2005年3月

14、1日至2005年8月31日。但在 该证明背面保险责任一栏中，第4条以小字注明：“被投保人若投保附加疾 病住院医疗保险，自本合同生效之日起90日后因疾病在县级以上医院住院 治疗，本公司在扣除100元免赔后，按照分级累进比例给付医疗费。”冯某 向法庭诉称：“在投保时，保险公司并未如实告知我，也未作相应解释，使 我产生误解而投保，侵犯了我的知情权。”保险公司辩称：“我们已在合同 背面有明确介绍，冯某保险约定的疾病入院治疗保险期还没有开始，因此 不予理赔。” 请问法院应如何判决？并说明理由。 跟据我国保险法的规定，对于保险合 同中规定的有关保险人责任免除条款的， 保险人应向投保人明确说明。换句话说，

15、我国对保险人履行说明义务是很严格的， 不但要将免责条款明确列明，还要进行解 释，并要求投保人签字确认。在本案中， 保险公司在订立合同时，未向冯某明确说 明免责条款，没有履行告知义务，其免责 条款不产生效力，所以保险公司应向将保 险金赔付给冯某。 新婚不久的张某，在一次交通事故中不幸身故。在悲痛之 际，张家因保单还引起了一场婆媳间的纠纷。张某结婚前 ，母亲田某让儿子买了保额为15万元的一份终身寿险，“ 受益人”一栏中没有填写具体的受益人，而是“法定”。两 年后，张某和相恋多年的女友何某结婚。谁想天有不测风 云，张某不幸身故。事后，母亲想起儿子婚前的15万元保 额的终身寿险，便向保险公司索赔。其间

16、，儿媳也向保险 公司索要保险金，双方都有自己的理由。母亲田某认为， 保险是在儿子单身时买的，那时的法定受益人应该是自己 ，所以应获得全额的赔付；张某的妻子何某则认为，妻子 是丈夫的合法继承人，保险的赔付金额理应有自己的份额 。双方争执不下，分歧越来越大。请问：保险金应该如何 给付？请说明理由。 按保险法规定：被保险人死亡后，没有指定受益人的 ，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继 承人履行给付保险金的义务。本案中，张某身故时保单上 的“受益人”栏是“法定”，这笔保险赔付额应作为被保险人 张某遗产留给继承人。 根据继承法规定，被保险人遗产先由第一顺序法定继 承人继承，没有第一顺序法定继承人情况下，由第二顺序 的法定继承人获得。第一顺序的法定继承人即配偶、子女 、父母；第二顺序的法定继承人则为兄弟姐妹、祖父母、 外祖父母。 很显然，一个是母亲，一个是妻子，田某和何某都是第一 顺序法定继承人，享有同等的继承权。因此，这笔15万元 的保险金，双方各得7.5万元。 危某系福建