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1、踝关节损伤中下胫踝关节损伤中下胫腓联合分离腓联合分离诊断及治疗诊断及治疗张燕鹏张燕鹏下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫 腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间 膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造 成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力 。解剖下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse li
2、gament ITL损伤机制外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。损伤机制Supination-adduction旋后内收Supination-external rotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展Pronation-external rotation旋前外旋.旋后外旋型(度可伴有下胫腓分离)足的位置：
3、旋后位距骨移动方向：外旋Supinaton-external rotation 旋后外旋损伤机制IIIIIIIVAITFL 下胫腓前韧带PITFL 下胫腓后韧带LM spiral Fracture外踝螺旋形骨折Deltoid ligament 三角韧带MM fractureX X线表现：线表现： 外踝螺旋形骨折内踝骨折（或三角韧带断裂）隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂Supinaton-external rotation 旋后外旋诊断：诊断： 1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带，2 Cotton Cotton 试验试验， 外旋试验。第度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。 旋前外展型
4、（极度外翻 / 外展损伤）足的位置：旋前距骨移动方向：外展损伤机制Pronation-abduction 旋前外展IIIIIIDeltoid ligament 三角韧带MM fractureAITFL+PITFLAITFL+PITFLLM fracture关节面上0.5-1cmPronation-abduction 旋前外展X X线表现：线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 临近关节面水平外踝粉碎性骨折 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂诊断：诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平，韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平，外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离( (
5、DupuytrenDupuytren fracture and dislocation fracture and dislocation) ) ，如无明显分离与旋后外旋型处理相同。如无明显分离与旋后外旋型处理相同。旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：旋前距骨移动方向：外旋IIIIIIIVPronation-external rotation 旋前外旋骨折线在下胫腓联 合以上2.5cmX X线表现：线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 明显高于关节面水平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂骨间韧带撕裂诊断：诊断：III III、 IV IV度度损
6、伤往往有明显下胫腓分离损伤往往有明显下胫腓分离如无明显分离，固定内外踝后做如无明显分离，固定内外踝后做CottonCotton试验试验往往为往往为阳阳 性性诊 断单纯性目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：前后位或踝穴位片上下 胫腓骨间隙6mm；前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的42% ；踝 穴位片上胫腓骨重叠影1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联 合分离最可靠的 x线表现。 3、胫腓骨间隙胫腓骨间隙( (胫骨远端后外侧
7、缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的 距离)、胫腓骨重叠阴影胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内距骨内 踝间隙踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙距骨胫骨间隙(距骨 顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。 4、MRI、关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位 或踝穴位 x线片有一定价值。 诊断伴有踝关节骨折术中Cotton试验、外旋试验、挤压 试验、腓骨横移试验、侧向试验 等Pronation-abduction 旋前外展IIISupinaton-external rotatio
8、n旋后外旋IVCotton Cotton 试验试验Skeletal Trauma P: 2372Cotton test挤压试验无应力片治疗单纯性下胫腓分离下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负 重石膏固定 68周)恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。治疗伴有踝关节骨折的下胫腓分离内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行 下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： 对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带 断裂者，需行下胫腓固定。 术中在
9、固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移 34mm者； 距骨和内踝间隙大于5mm； 陈旧的下胫腓脱位。 方法AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉 紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节 面且从后向前倾斜25-30，固定三层 皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质）， 目的是在踝关节活动中适应下胫腓联 合的正常微动。除 AO所建议的螺钉横向固定方式外，有学者 仍在研究和实践其他固定方式，如骨栓、缝 线以及下胫腓钩、下胫腓钩板等。CASE 1 Supinaton-external rotation 旋后外旋IVX-ray：LM spiral Fracture + MM fracture 韧带损伤： AI
10、TFL + PITFLCASE 2 Supinaton-external rotation旋后外旋IVX-ray：LM spiral Fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL + Deltoid ligament ruptureCASE3 Pronation-abduction 旋前外展 IIICASE4 Pronation-external rotation 旋前外旋IIICotton test挤压试验无应力片CASE4 Pronation-external rotation IIICase 5 Pronation-external rotation 旋前外旋IVPronation-external rotation 旋前外旋IV有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法。注意点术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后8-12周取出 内固定。取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复 。45678谢 谢谢谢
