蛛网膜下腔出血的护理查房

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1、颅内动脉瘤的护理查房刘珊珊病史简介XXX，女，45岁，住院号XXX,因“突发头痛头昏四小时伴呕吐”于 2010-06-21 22：00时收住入院，查头颅CT示蛛网膜下腔出 血，入院后予完善相关检查，消炎，止血，护胃，脱水，营养等治 疗，尼莫同持续泵入，予心电监测，氧气3升/分持续吸入，入院 后呕吐三次。06-23在局麻下行全脑血管造影，确诊为左后交通 动脉瘤。06-24在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术，头部敷料干 燥，硬膜外置引流管一根，留置尿管通畅，尿色淡黄，06-26拔 除硬膜外引流管，07-02拔除尿管，小便自解。术后予抗炎，缓 解血管痉挛，脱水降压，营养神经等对症治疗，术后体温波动在 3

2、8C左右，最高可达386C，持续七天，予物理降温。06-28 予腰穿，脑脊液示白细胞计数28,07-01予腰穿，脑脊液示白细胞 计数6，07-02停心电监测停氧气。06-28可进流质，07-02可 进半流质饮食。于07-10出院。体格检查T：37度 P：79次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg 嗜睡，精神萎靡，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体合 作，皮肤粘膜无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形 ，双瞳等大等圆，直径30mm，对光反射灵敏，伸舌居中，口 角不歪，甲状腺未触及肿大，颈抵抗，克氏征阳性，胸廓对称， 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率79次/分，律齐，未

3、 闻及病理性杂音。腹软，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/ 分。脊柱生理弯曲，四肢关节未见畸形，四肢肌力肌张力正常， 生理反射存在，双侧巴氏征阴性。专科情况嗜睡，精神萎靡，双瞳等大等圆，直径 30mm，对光反射灵敏，伸舌居中，口角不 歪，颈抵抗，克氏征阳性，心肺听诊无明显异 常，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，双 侧巴氏征阴性。实验室及辅助检查o实验室检查：无明显异常o心电图示：正常心电图o头颅CT示：蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤o定义：是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛 网膜下腔出血的首位病因。o本病好发于40-60岁中老年人，青少年少见。o病因：发病原因尚不十分清楚。病理组织学检查发现动脉瘤

4、壁仅存一层内膜，缺乏平 滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性 细胞浸润。巨大的动脉瘤内常有血栓形成，甚至 钙化，血栓分层呈“洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈 球形，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的 血流漩涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血 位于瘤顶。分类依据动脉瘤的位置分：o颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤 ，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤o椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉瘤，基底动脉 瘤，大脑后动脉瘤按动脉瘤直径大小分：o2.5cm 巨大型直径小的出血几率较多临床表现动脉瘤破裂出血症状o表现为严重的蛛血，发病急，头痛剧烈，频繁呕吐，颈强直，克

5、 氏征阳性，也可出现意识障碍，昏迷。o出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺等多种血管活性物质作用于脑 血管，发生痉挛，广泛脑血管痉挛会导致脑梗发生，病人意识障 碍，偏瘫，甚至死亡。局灶症状o动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收上下视不能， 直间接反应消失。o有时局灶症状出现在蛛血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状： 轻微偏头痛，眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，o巨大动脉瘤影响到视路，有视野障碍。治疗o应手术治疗。首选开颅夹闭动脉瘤蒂。也可采取动脉瘤 栓塞治疗。o围手术期 瘤破裂后，绝对卧床休息，尽量减少不良声 光刺激，便秘者给缓泻剂，维持正常血压，适当镇静治 疗。合并脑血管痉挛时，早期可试用钙离

6、子拮抗剂等扩 血管治疗。o使用氨基己酸，抑制纤溶酶形成，预防再出血，但肾功 能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能。四史o现病史：患者，女，45岁，因“突发头痛头昏四小 时伴呕吐”于2010-06-21 22：00收住入院。o既往史：既往有“胆囊结石，胆囊切除术”史10年， 有“眩晕症”史，否认有高血压，糖尿病史，否认肝 炎结核等传染病史；否认外伤史;否认输血史。o过敏史：否认食物，药物过敏史。o家族史：否认家族性遗传病史。五方面o饮食：米面为主o睡眠：一般o排泄：大小便正常，大便每天一次，小便4-6次/天o嗜好：无烟酒等不良嗜好o心理社会：患者入院时恐惧，担心疾病及其预后，自 理能力限制，家庭和

7、睦。护理诊断o潜在并发症；再出血o潜在并发症：水电解 质紊乱o疼痛：头痛o脑组织灌注异常o恐惧o知识缺乏o生活自理缺陷o有出血的危险o体温过高o有皮肤完整性受损的 危险护理诊断06-22o潜在并发症：再出血o潜在并发症：水电解质紊乱o疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性脑血 管痉挛有关。o脑组织灌注异常：与颅内压增高有关。o恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关。o知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相关 知识。o生活自理缺陷：与需长期卧床（医源性限制）有关。护理诊断06-23o有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压 时间短，过早活动有关。06-24o体温过高：

8、与颅内出血感染，引流管放置有关。o有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺 激有关。诊断 潜在并发症 ：再出血 目标 患者在住院期间未发生出血或发生征象时能被及时发现并处理护理措施严密观察意识，瞳孔，生命体征的变化嘱病人绝对卧床休息，提供安静，舒适，安全的环境。告知病人及家属容易诱发再出血的因素。遵医嘱使用止血剂，脱水剂，镇静剂，维持血压正常。评价 07-10 患者未发生再出血诊断 潜在并发症：水电解质紊乱。 目标 患者体液恢复平衡，各项指标正常，无电解质紊乱发生。 护理措施做好呕吐的护理。使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适 当补充钠钾。必要时记录24小时出入量，注意病人

9、脱水症状及血电 解质水平。评价 07-08 患者体液平衡，无电解质紊乱发生 。护理措施密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化。提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒。心理护理。评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状。分散病人的注意力，如听音乐，深呼吸。选择正确的止痛方法。病情允许时抬高床头15-30。评价 06-25 患者头痛较前好转。诊断 疼痛：头痛 与颅内高压,血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。 目标 患者三天内主诉疼痛较前好转。诊断 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关。 目标 患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损害。护理措施绝对卧床休息，保持病房安静。保持呼吸道通畅，

10、氧气吸入。遵医嘱用药，观察用药效果及不良反应。避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒。适当限制入液量。评价 06-24 患者手术顺利，术前未出血加重 。诊断 恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关 目标 患者三日内恐惧感减轻，能够积极配合各项检查及手术护理措施理解安慰患者，做好心理护理。主动介绍病区环境，创造安静舒适的环境。主动介绍 病区环境，创造安静舒适的环境。耐心讲解疾病及DSA，手术的相关知识。发挥家属的作用，合理安排探视。必要时遵医嘱使用镇静剂。评价 06-24 患者能够积极配合各项检查及手术 。诊断 知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相关知识。 目标 患者及其家属三天内能够简单

11、的说出疾病的相关知识及注意事项及DSA，手术的配合方法。护理措施向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后。安慰患者，保持情绪稳定。介绍DSA检查和手术的意义及注意事项。发挥家属的作 用，合理安排探视。讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性。评价 06-24患者及家属能够了解疾病相关知识并 积极配合治疗。诊断 生活自理缺陷：与需长期卧床（医源性限制）有关。 目标 患者出院时能够生活部分自理。 护理措施做好心理护理，讲解绝对卧床的重要性。保持床单元整洁干燥，做好基础护理。主动介绍病区环 境，创造安静舒适的环境。主动介绍病区环境。将物品放在易取处，待病情平稳时，鼓励病人自己拿取 物品，刷牙洗脸，循序渐

12、进。评价 07-10 患者生活能部分自理。诊断 有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时间短，过早活动有关。 目标 患者术后24小时内腹股沟穿刺处未发生出血。护理措施严密观察股动脉伤口敷料情况。拔管后按压局部伤口60分钟，沙袋压迫。密切观察双侧足背动脉搏动，皮肤温度及末梢血运情况 。嘱患者穿刺侧肢体伸直6-8小时，平卧6小时。评价 06-24 患者腹股沟穿刺处未发生出血。诊断 体温过高：与颅内感染及留置引流管有关。 目标 患者体温在一个星期内降为正常。护理措施严密监测生命体征的变化。选择合适的降温方法。降温半小时后应再次测量体温并做好记录。及时更换潮湿的衣物，保持床单位清洁干燥。严格

13、无菌操作，加强头部引流管及尿管的护理。评价 07-03 患者体温在正常范围波动。诊断 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关 。 目标 患者住院期间皮肤未破损。护理措施保持床单元的干净整洁，及时更换衣物。翻身时避免拖，拉，拽，使用便盆时避免擦伤。定时翻身，按摩骨隆突处。加强营养支持。评价 07-10 患者皮肤完好。健康教育o合理饮食：宜选择低脂低盐，充足蛋白质和丰富维生素 的饮食，如多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜，水果；少吃糖 类和甜食；限制钠盐（6g/d）和动物油的摄入，忌辛 辣油炸食物。o避免诱因：指导患者尽量避免使血压骤然升高的各种因 素，如保持情绪稳定和心态平衡，建立健康的生活方式 ，保证睡眠，适当运动，养成定时排便的习惯，保持大 便通畅。o如有出院带药，讲解药物的名称，服用方法及注意事项 。o指导患者注意休息，3-6个月后复查全脑血管造影。o如有不适，如头痛，呕吐，偏瘫等，及时就诊。