抗菌药物临床应用原则

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1、 武汉市第八医院 曹霞2014.3.抗菌药物临床应用管理办法第七条 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床 应用管理的第一责任人第八条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度第九条医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构 或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管 理工作2011年、2012年开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用管理办法卫生部于2012年4月24日卫生部令第84号湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法（试行）2012年7月27日 鄂卫规20123号2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2013年5月6日卫办医政发201337号指导原则共分四部分 一

2、是抗菌药物临床应用的基本原则 二是抗菌药物临床应用的管理 三是各类抗菌药物的适应证和注意事项 四是各类细菌性感染的治疗原则及病原治 疗l严格医师和药师资质管理l二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；l其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格第一部分 抗菌药物临床应用的管理（一）药品管理法、执业医师法、抗菌 药物临床应用管理办法、处方管理办法 、医疗机构药事管理规定、中国国家处 方集等相关法律、法规、规章和规范性文件 ； （二）抗菌药物临床使用及管理制

3、度； （三）抗菌药物临床应用指导原则； （四）细菌耐药与抗菌药物相互作用； （五）抗菌药物不良反应的防治。药物特点、临床疗效、细菌耐药 、 不良反应、药品价格一、抗菌药物实行分级管理根据抗菌等因素，将抗菌药物分为三类进行分级管理。经临床长期应用证 明安全、有效，对 细菌耐药性影响较 小，价格相对较低 的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌 药物相比较，该类药 物在疗效、安全性、 对细菌耐药性影响、 药品价格等某方面存 在局限性，不宜作为 非限制级药物使用。 限制使用1.具有明显或严重不良反 应 2.需要加以保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重 后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌 药物，其

4、疗效或安全性任 何一方面的临床资料尚较 少，或并不优于现用药物 的；4.药品价格昂贵的抗菌药 物 特殊使用（一）分级原则（二）分级管理办法非限制抗菌药物： 轻度与局部感染患者 1.严重感染 限制抗菌药物：2.免疫功能低下者合并感染或3.病原菌只对第二类抗菌药物敏感时 特殊使用抗菌药物： 从严控制，避免不合理地使用 门诊不得使用特殊使用抗菌药物l严格医师和药师资质管理l对对不同级别级别 医务务人员员使用不同级别级别 抗菌药药物资资格进进行限定l中级级以上专业专业 技术职务术职务 任职资职资 格-限制使用级级l高级级专业专业 技术职务术职务 任职资职资 格-特殊使用级级l临临床使用特殊使用级级抗菌

5、药药物严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意，门诊 处方不得开具特殊使用级抗菌药物。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病 科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担 任。l 紧紧急情况下，医师师可越级级使用抗菌药药物，处处方量限于1天l 医疗疗机构应应当严严格控制门诊门诊 患者静脉输输注使用抗菌药药物比例湖北省抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)分类类非限制使用限制使用特殊使用青霉 素类类青霉素阿洛西林氨苄苄西林/氯唑氯唑 西 林 苯唑唑西林美洛西林美洛西林/他唑唑巴 坦 阿莫西林氨苄苄西林/舒巴坦替卡西林/他

6、唑唑巴 坦 氨苄苄西林替卡西林/克拉维维酸舒他西林 哌哌拉西林磺苄苄西林呋呋布西林 阿莫西林/克拉维维酸氟氯氯西林萘萘夫西林 苄苄星青霉素替卡西林 普鲁鲁卡因青霉素哌哌拉西林/他唑唑巴坦 青霉素V阿莫西林/氟氯氯西林 氯唑氯唑 西林哌哌拉西林/舒巴坦 羧苄羧苄 西林美洛西林/舒巴坦 阿莫西林/舒巴坦 头头 孢孢 菌 素 类类头孢头孢 氨苄苄头孢噻肟头孢噻肟头孢头孢 匹罗罗 头孢唑头孢唑 林（含五 水头孢唑头孢唑 啉）头孢头孢 他啶啶头孢头孢 吡肟肟头孢呋头孢呋 辛(酯酯) 头孢头孢 克肟肟 头孢头孢 曲松头孢头孢 地尼头孢头孢 匹胺 头孢羟头孢羟 氨苄苄头孢头孢 替安头孢噻头孢噻 吩 头孢头孢

7、 克洛头孢头孢 硫脒脒头孢头孢 地秦 头孢头孢 丙烯烯头孢唑肟头孢唑肟头孢头孢 他美酯酯 头孢头孢 西酮酮头孢头孢 泊肟肟头孢头孢 尼西 头孢头孢 替唑唑头孢哌酮头孢哌酮头孢头孢 特仑酯仑酯 头孢头孢 拉定 头孢头孢 妥仑仑匹酯酯氟氧头孢头孢头孢头孢 孟多 头孢噻头孢噻 利 拉氧头孢头孢 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮 /他唑唑巴坦 头孢噻肟头孢噻肟 /舒巴坦 头孢头孢 曲松纳纳/他唑唑巴坦 头孢头孢 他啶啶/舒巴坦 其他 -内 酰酰胺 类类氨曲南头头霉 素类类头孢头孢 西丁 头孢头孢 米诺诺 头孢头孢 美唑唑 碳青 霉烯烯 类类厄他培南美罗罗培南法罗罗培南口服亚亚胺培南/西司他丁

8、法罗罗培南（注射）帕尼培南/倍他米隆比阿培南帕尼培南多尼培南氨基糖苷类类阿米卡星依替米星 庆庆大霉素妥布霉素 链链霉素大观观霉素 新霉素卡那霉素 奈替米星 异帕米星 小诺诺米星 酰酰胺醇类类氯氯霉素甲砜砜霉素 四环环素类类四环环素、土霉素 替加环环素 米诺环诺环 素 多西环环素 大环环内酯酯 类类阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）泰利霉素琥乙红红霉素、红红霉素地红红霉素 乙酰酰螺旋霉素克拉霉素 罗红罗红 霉素 交沙霉素 吉他霉素 麦迪霉素、依托红红霉 素糖肽类万古霉素去甲万古霉素替考拉宁 林可胺类克林霉素 林可霉素 喹诺酮类诺氟沙星莫西沙星氟罗沙星 环丙沙星依诺沙星帕珠沙星 氧氟沙星安妥沙星 司

9、帕沙星 吡哌酸 培氟沙星 左氧氟沙星 芦氟沙星加替沙星吉米沙星洛美沙星 硝基呋喃 类呋喃妥因 呋喃唑酮 硝基咪唑 类甲硝唑 塞克硝唑 替硝唑 左旋奥硝唑 奥硝唑 磺胺类复方磺胺甲噁唑 磺胺嘧啶 甲氧苄啶 联磺甲氧苄啶 磺胺甲噁唑 其他类磷霉素粘菌素（口服）夫西地酸利福昔明多粘菌素B利奈唑胺达托霉素粘菌素（注射） 抗真菌药制霉菌素酮康唑米卡芬净 氟康唑（口服）氟康唑（注射）卡泊芬净 氟胞嘧啶伏立康唑（口服）伏立康唑（注射） 特比萘芬 两性霉素B（注射） 克霉唑 伊曲康唑(静脉) 咪康唑 泊沙康唑 伊曲康唑(口服) 阿尼芬净 两性霉素B泡腾片 注意：1.目录共有139个药品品种，划定了采购范围2.

10、应根据本院实际采购抗菌药物重新制定分级 目录3.也可根据本院用药情况调整分级品种 加强抗菌药物购用管理（严格控制品 种品规）n三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种n二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种n口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种 n肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种n儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种n精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种n妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超 过40种注意：1.目录共有139个药品品种，划定了采购范围2.应根据本院实际采购抗菌药物重新制定分级 目录3.也可根据本院用药情况调整分级品种二、病原微生物检测 应重视病原微

11、生物检测工作，切实提高病原学诊 断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离 、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方 法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医 师正确选用抗菌药物的依据。 三、管理与督查 1.根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗 菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。 建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临 床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用 纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 2.定期与不定期进行监督检查 内容包括：A.抗菌药物使用情况调查分析B.医师、药师与护理人员抗菌药物 知识调查C.本机构细菌耐药趋势分析等对不合理用药情况提出纠正与改进意见

12、u抗菌药物使用率和使用强度控制在合 理范围内n住院患者抗菌药物使用率不超过60%n门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%n急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% n抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下n住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至2小时 3加强合理用药管理，杜绝不适当的经济 激励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药 品处方与个人或科室经济利益挂钩。 第二部分 抗菌药物临床应用的基本原则 1.抗菌药物治疗性应用的基本原则 2.抗菌药物预防性应用的基本原则治疗性应用的基本原则 什么是抗菌药物？ 抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体 、立克次体、螺旋体、真菌等病原微

13、生物 所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗 结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性 疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂 。治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染 者，方有指征应用抗菌 药物根据患者的症状、体征及血、尿 常规等实验室检查结果由真菌、支原体、衣原体、螺旋 体、立克次体及部分原虫等病原 微生物所致的感染缺乏感染的证据，诊断不能成立 者，以及病毒性感染者，均无指 征应用抗菌药物。 二、尽早查明感染病原 ，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌 种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下 简称药敏)的结果而定。危重患者在未获知

14、病原菌及药敏 结果前，可先给予抗菌药物经验 治疗，获知细菌培养及药敏结果 后，对疗效不佳的患者调整给药 方案。 三、按照药物的抗 菌作用特点及其体 内过程特点选择用 药药效学:抗菌谱和抗菌 活性人体药代动力学:吸收 、分布、代谢和排 出过程 四、抗菌药物治疗 方案应综合患者病 情、病原菌种类及 抗菌药物特点制订遵循下列原则:品种 剂量 给药次数 给药途径 疗程及联合用药（一）品种选择（二）给药剂量治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等） 和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经 系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量 范围高限）治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓 度远高于血药浓

15、度，则可应用较小剂量（治疗剂 量范围低限）（三）给药途径1.轻症感染可接受口服给药者重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药病情好转能口服时应及早转为口服给药2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐 药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢 菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨 基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症 感染者例外)。头孢他啶2g,q8h 和 1g,q8h 比峰浓度有所增加，但疗效并未

16、成倍增加，因为TMIC没有增加-内酰胺类关注对细菌作用的时间PK/PDTMICMIC时间依赖性抗菌药物 在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增 加 主要参数为TMIC 当Cmax超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用不 随浓度的升高而有显著的增强，抗生素的血药浓 度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和， 血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用。当血药浓度低于MIC时，细菌却很快继续生长。 时间依赖性药物的抗菌活性与药物C超过MIC的时 间密切相关，其最佳用药方案是尽可能增大药物 接触时间。 代表药物：多数-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素、万古霉素等（五）疗程 一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎 、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球 菌咽炎和深部真菌病