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1、NSTE 急性冠脉综合症 的早期介入治疗策略阜外医院 侯青急性冠脉综合症n不稳定性心绞痛n非ST段抬高心肌梗塞nST段抬高心肌梗塞n猝死非ST段抬高的ACSn不稳定性心绞痛n非ST段抬高的心肌梗塞非ST段抬高的ACS治疗策略n早期干预早期进行包括介入或 CABG 的干预n早期保守给病人一个“cool pool”时期早期干预的意义n不稳定性心绞痛病人急性事件发生多在 第一小时和第一天n未进行血管重建的病人40%的新发事件 在前两周；40%在2周到6个月；20% 在6至12个月。早期有创干预存在问题n早期有创干预造成围手术期手术相关并 发症增加：例如急性、亚急性闭塞、no -reflow和slow
2、-reflow的增加。TIMI-IIIBn1,425例不稳定性心绞痛或非Q波心梗 病人n早期干预组在随机进入后18-48小时内 进行冠状动脉造影以决定PTCA或CABG 。n早期保守组在随机进入后首先接受药物 治疗。在药物治疗无效（静息下反复缺 血发作）情况下接受造影和进一步的血 管重建治疗。TIMI IIIB 1年临床事件随访(1)死亡早期干预（ n=740)早期保守 (n=733)p住院期间2.0%1.9%0.736周2.3%2.0%0.741年4.1%4.4%0.79TIMI IIIB 1年临床事件随访(2)MI早期干预早期保守P住院期间5.5%4.9%0.596周5.8%6.5%0.6
3、71年8.3%9.3%0.51TIMI IIIB 1年临床事件随访(3)死亡和/或MI早期干预早期保守P住院期间6.9%6.1%0.566周7.2%7.8%0.691年10.8%12.2%0.42VANQWISHn920例不稳定性心绞痛或非Q波心梗病 人n早期干预组住院后1-3天接受冠状动脉 造影n早期保守组接受药物治疗，只有发生梗 塞后心绞痛或运动试验异常的病人接受 冠状动脉造影和血管重建。VANQWISH住院期间临床事件 随访早期干预 组早期保守 组P死亡4.5%1.3%0.007死亡和/或 MI7.7%3.3%0.004VANQWISH1月临床事件随访早期干预 组早期保守 组P死亡4.9
4、%1.9%0.02死亡和/或 MI10.3%5.6%0.012VANQWISH1年临床事件随访早期干预 组早期保守 组P死亡12.5%7.8%0.025死亡和/或 MI24.0%18.5%0.05FRISC IIn2,247例不稳定性心绞痛或非ST段抬高的AMI 病人n早期干预组7天内进行冠状动脉造影和血管重 建n早期保守组首先接受药物治疗。运动试验异 常的病人接受冠状动脉造影。出现严重心绞 痛、心肌梗塞或运动试验前严重的心肌缺血 的病人接受造影和血管重建。FRISC II（1）6个月结结果早期干 预组 （ n=1222)早期保守 组（ n=1235)RR(95% CI)P值死亡和/或MI11
5、3(9.4% )148(12.1 %)0.78(0.62 -0.98)0.031MI94(7.8%)124(10.1 %)0.77(0.60 -0.99)0.045死亡23(1.9%)36(2.9%)0.65(0.39 -1.09)0.10FRISC II（2）12个月结结果早期干预 组早期保守 组RR(95%CI )P死亡和/或MI127（ 10.4%)174(14.1% )0.74(0.60- 0.92)0.005MI105(8.6%)143(11.6% )0.74(0.59- 0.94)0.015死亡27(2.2%)48(3.9%)0.57(0.36- 0.90)0.016FRISC I
6、I（3）24个月结结果早期干预 组早期保守 组RR(95%CI )P死亡和/或MI146（ 12.1%）200(16.3% )0.74(0.61- 0.90)0.003MI111(9.2%)156(12.7% )0.72(0.57- 0.91)0.005死亡45(3.7%)67(5.4%)0.68(0.47- 0.98)0.038TACTICS TIMI 18n2,220例不稳定性心绞痛或非ST段抬高 AMI病人n所有的病人使用tirofibann早期干预组在4-48小时接受造影检查， 有指征的病人接受血管重建。n早期保守组接受药物治疗。如果有缺血 事件发作或运动试验检查阳性后接受造 影和血管
7、重建治疗TACTICS TIMI 18 6个月随访 结果早期干 预组 （ n=1106)早期保守 组 (n=1114)RR(95%CI)P死亡和/或MI7.3%9.5%0.74(0.54-1.00)3ULN36(73)25(54)0.06LDHQ486295034324410.02nWhichnWhennHowWHICHn年龄：65岁n代谢功能障碍：n肾功能障碍n心功能不全：左心衰、BNP升高n冠状动脉病变严重：难以控制的心绞痛、ST段压低n既往心肌梗塞n冠脉内血栓形成：静息时发作心绞痛、肌钙蛋白升 高n炎症：CRP、IL-6升高ACC/AHA关于早期有创与保守措 施的修订建议（1）nI级建议
8、：UA/NSTEMI患者如有以下高 危特征之一行早期有创策略（A）尽管已接受强化抗缺血治疗，但仍出现 静息或轻微运动复发心绞痛/心肌缺血ACC/AHA关于早期有创与保守措 施的修订建议（2）b) TnT/I升高 c) 新出现或可能出现ST段压低ACC/AHA关于早期有创与保守措 施的修订建议（3）d) 复发心绞痛/心肌缺血合并心力衰竭 症状、第3心音奔马律、肺水肿、加重 的肺部罗音或新出现加重的二尖瓣关闭 不全 e) 无创负荷试验发现高危征象 f) 左室收缩功能低下（LVEF40%) g) 血流动力学不稳定ACC/AHA关于早期有创与保守措 施的修订建议（4）h) 持续性室性心动过速 i) 6
9、个月内PCI j) 既往CABG哪些病人会从早期介入治疗获 益？nDeath/MI/Rehosp ACS-6 months nTIMI Risk Score n n Low Risk T3n (TRS 0-2) T18n n Intermed Risk T3n (TRS 3-4) * T18n n High Risk T3n (TRS 5-7) * T18 *p0.05, *p=0.018 n 0.25 1 4WHENn最佳时机尚有争论nFRISCII早期干预组在3天内进行心导管 检查，要7天才进行血管重建。nTACTICS-TIMI18早期干预组冠状动脉 造影的时间是4-48小时（中值22小
10、时） ，血管重建病人中2/3在中值25小时进 行冠状动脉成形术；另外1/3在中值89 小时CABGHOWn完全的血管重建n冠状动脉支架、GPIIb/IIIa受体拮抗剂n充分的抗栓、抗血小板治疗：低分子肝 素、氯吡格雷、阿司匹林、GPIIb/IIIa 受体拮抗剂问题n更理想的远端保护装置会进一步降低早 期干预的风险？n更新的抗凝、抗血小板药物会进一步降 低早期干预的风险？n有效的抗炎药物和二级预防药物会改善 病人的远期预后？n是否可以更早的干预？NSTE ACSRisk stratificationAge 65岁 Recent severe angina 3 CAD risk factors c
11、ardiac maker Known CAD(stenosis 50%) ST deviation 0.5mm ASA in past 7d High risk 5-7Intermediate risk 3-4Low risk 0-2 ASA Clopidogrel LMWH or UFH NTG GPIIb/IIIa recetor blocker -blocker sttatinPCIContinue above therapies Define coronary anatomy andproceed to revascularzation if feasibleContinue risk-oriented EvaluationASA Clopidogrel LMWH or UFH -blocker sttatinCABGSecondary prevebtionInducible ischemiaNo ischmia
