急性冠脉综合征的急诊处理

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1、急性冠脉综合征的急诊处理福建医科大学附属第一医院林志鸿 2007年 美国 和 欧洲 分别发表多项关于 心血管病的治疗指南： 2007年6月European Heart Journal 发表 “ ESC 关于NSTE-ACS 的处理指 南” 2007年8月Circulation刊登 “ ACC /AHA 关于 UA/NSTEMI的处理指南” 2007年12月 AHA/ACC 在线发布 “ STEMI的处理指南更新 ” 和 “ PCI 的处理指南更新 ” 关于关于ACSACS的新的指南的新的指南急性冠脉综合征 (ACS)急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高不稳定心绞痛急性心肌梗死 非 Q波心梗有Q

2、波心梗无 ST 抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.稳定斑块不稳定斑块破裂斑块Chen L et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:597603Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.斑块的类型ACS的病理生理学 不同的血栓、不同的临床表现Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂质池

3、巨噬细胞内部 张力外部切变力Mural 血栓 (UA / NSTEMI)阻塞性血栓 ( STEMI ) 斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成Spectrum of Acute Coronary SyndromesStableStable AnginaAnginaUnstableUnstable AnginaAnginaNon-Q Non-Q wave MIwave MIQ waveQ wave MIMIST Elevation ST Elevation MI MINon ST Non ST Elevation ACSElevation ACS ECG - ST ECG - ST CK-MB CK-

4、MB Troponin Troponin CRPCRPECG - ST ECG - ST Cannon CP. 1999欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、 美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于 2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义急性心肌梗死定义临床上具有与心肌缺血相一致的心 肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”心肌梗死临床分型(1类)与主要冠脉事件(如斑块破裂)相关的心肌缺血(2类)继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低血压)的心肌缺血(3类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发ST段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓(4a类)接受

5、PCI的、 (4b类)支架血栓形成的 (5类)与CABG相关的心梗 急性心肌梗死诊断心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上 限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞 ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血症状,伴随新发ST 段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据 病理发现急性心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受 PCI后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围

6、手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。与PCI及CABG有关的AMI必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史（2）心电图的动态演变（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变AMI的诊断标准表1 AMI的血清心肌标

7、志物及其检测时间项目肌红心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白CtnICtnT出现时间（h）122424634612100敏感时间（h）48812812812峰值时间（h）48102410242410242448持续时间（d）0.51510514342435注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶血清心肌标志物的测定肌钙蛋白（CTn）：特异性及敏感性最好心肌酶学：假阳性高，CKMB和总CK作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限 值的2倍肌红蛋白：出现早，但特异性较CTn及CK-MB差，骨骼肌损伤可能影响特异

8、性血清心肌标志物的特异性1. 心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理2. 如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标 志物监测AMI。推荐于入院即刻、24小时、69小时、1224小时采血3. 如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、CKMB等，以确定再梗的诊断和发生时间紧急处理依据ACS的高危病人心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，规范治疗48小时仍有发作者 胸痛持续时间 持续胸痛20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的ST段压低1mmACS的高危病人 心脏射血分数75

9、岁) 糖尿病 CRP等炎性标志物 冠状动脉造影发现是三支病变或者左 主干病变AMI的院前急救1. AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常2. 一旦发病立即采取以下急救措施： 停止任何主动活动和运动 立即舌下含服硝酸甘油片，每5分钟可重复使用 若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话q 力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查和记录18导联心电图以明确诊断q 对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗急诊室处理q在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清

10、心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间 缺血性胸痛和疑诊 AMI患者的筛查缺血性胸痛患者入院时作常规血液检查血脂 血糖 凝血时间 电解质鉴别诊断并测基础血清心肌 标志物浓度10min内完成评价初始18导联心电图心电图高度怀疑缺血 （ST段下移，T波倒置）入 院开始抗缺血治疗ST段抬高或新发 左束支传导阻滞评价溶栓的禁忌症开始再灌注治疗目标：30min内开始溶栓或 90min内开始作急诊PTCA正常或非特 征性心电图有无缺血/梗死证据在急诊科继续观察、评价和治疗、床旁监测： 血清心肌标志物浓度 考虑做二维超声心动图有入院无出院观察12- 24h若出现ST段抬高、 则开始再灌注治疗一、一般治疗

11、1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现 和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息13天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长3建立静脉通道：保持给药途径畅通v 剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心律失常。v 吗啡35 mg静注（I,C），必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。发生STEMI后的7天内使用NSAID将增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险v 副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制

12、，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗4镇 痛AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 5吸氧AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮 食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引 起心律失常、心力衰竭。 6饮食和通便硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注2448小时，后改用口服硝酸酯制剂阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林

13、或嚼服肠溶阿司匹林150300 mg 纠正水、电解质及酸碱平衡失调阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51.0 mg静注，必要时35分钟可重复使用，总量3-12 hCABGPCIMTCABG直接 PCIMTPCI缺血症状出 现后行PCIMT 冠脉造影MT溶拴后 PCI补救 PCI非侵入性负荷试验 成功失败药物治疗 (MT)立即 (100次分钟）患者治疗意义更大。溶栓治疗、ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACCAHA指南列为a类适应证） 、ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但

14、在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为b类适应证）溶栓治疗适应证（续）、高危心梗，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，颅内出血的危险性较大，对这些患者首先应镇痛，将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACCAHA指南列为b类适应证）、虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACCAHA指南列为类适应证） 溶栓治疗适应证（续）：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血

15、性脑卒中或脑血管事件。：颅内肿瘤。：近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。：可疑主动脉夹层。：入院时严重且未控制的高血压（ 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。溶栓治疗禁忌证及注意事项:：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 率23），已知有出血倾向。 ：近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。：近期（ 0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或 哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘 病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病 AMI时受体阻滞剂的应用（五）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）NO 合酶受损Ang II 致动脉粥样硬化的机制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6 MCP-1 PDGFLOX-1PAI-1 TFTGF-VCAM ICAM脂质氧化血栓形 成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱Ang IIAngII启动动脉粥样硬化的过程血管紧张素II在器官损害中的中心作用GFR 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化A II AT1 受体动脉粥样硬化*血管收缩 血管肥厚 内皮功能障碍左心室肥厚 纤维化 重构 细胞凋亡脑卒中死亡*Preclinical data. LV = left ventricular; MI =