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1、 l产后出血的定义:胎儿娩出后24小时内 出血量500ml者，多数发生在产后4 小时内。l原因：子宫收缩乏力，占50%软产道撕裂，占20%胎盘残留或滞留，占510%凝血功能障碍，极少。 产后出血的危险因素产前多产多胎妊娠产后出血史剖宫产史先兆子痫产中第三产程延长下降受阻撕裂助产 产钳,头吸宫缩乏力l导致产后出血最常见的原因l开始的步骤：双手按摩和压迫子宫l宫缩剂 催产素 麦角新碱 前列腺素 15甲基PGF2a损伤l子宫内翻l子宫破裂l阴道或宫颈撕裂l血肿子宫破裂l与子宫的手术病史有关l在下列情况下要怀疑：胎心曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快与可见失血量不相符的休克症状胎盘残留或滞留l
2、胎盘残留 30分钟未娩出l胎盘部分残留l胎盘植入凝血功能障碍l治疗存在的疾病l维持：用新鲜冰冻血浆维持纤维蛋白原 100mg/dl维持血小板记数50000浓缩红细胞维持HCT30%l产后出血的预防 l产前预防 做好孕期保健工作. l产时预防 第一产程密切观察产妇情况 , 防止产程延长;重视第二产程处理;积极 处理第三产程.l产后预防 严密观察产妇一般情况、生 命体征、宫缩和阴道流血情况.l休克的定义：各种原因导致的急性循 环障碍，使组织细胞灌注不足，细胞 缺氧导致酸中毒等代谢紊乱，器官功 能衰竭等。l休克对器官的影响第1个受累器官肺第2个受累器官肾第3个受累器官心脏第4个受累器官肝脏 l休克的
3、分类：心源性休克、低血容量性 休克、过敏性休克、神经性休克等。l最常见的产科休克：低血容量性休克。 l妊娠期心脏及血液系统变化 妊娠期血容量变化n妊娠期血容量明显增加，与非妊娠时 相比，高峰时增加4045% 。n妊娠期血容量增加以适应增大的子宫 及其扩张的血管系统的需求。当孕妇 仰卧或直立位时回心血量减少，增加 的血容量有代偿作用，用以保护母亲 和胎儿，如产后出血时，暂时起到保 护产妇作用。 n孕妇血容量增加自妊娠6周开始，2032周 增加迅速，3234周达高峰，以后平稳维持 到分娩。n血容量增加，包括血浆和红细胞，其中血 浆增加多于红细胞，平均增加1500ml,其中 红细胞约增加500ml，
4、血浆增加1000ml, 形 成血液稀释。孕产妇妊娠晚期出血有更大 的耐受性。妊娠期血红蛋白浓度和红细胞压积改变n妊娠期血红蛋白浓度、红细胞计数和红 细胞压积都有轻度下降，继之全血粘度 下降。妊娠足月时由于血液稀释, 血红 蛋白应在110g/L，红细胞压积在31- 34%（未孕时38-47%），红细胞计数约为 3.61012/L。供纠正出血性休克时参考。妊娠期血压改变n妊娠妇女血压受不同体位影响，坐位血 压最高，仰卧时血压比较低，侧卧时血 压最低。妊娠晚期，下腔静脉压迫综合 征发生时，回心血量减少，血压下降。n妊娠期周围血管阻力下降，由于孕酮水 平升高，舒张平滑肌，血管扩张。妊娠 24周前平均收
5、缩压下降5-10mmHg，舒张 压下降10-15mmHg，此时脉压差稍增加。 妊娠24周以后收缩压和舒张压都有少许 上升，妊娠足月时恢复到妊娠前水平。妊娠期血液动力学改变n妊娠晚期心率、心输出量、心搏量 预期升高n全身和肺血管阻力明显下降n血清胶体渗透压下降n肺毛细血管楔压和中心静脉压无明 显改变l产科失血性休克病理生理改变 心血管反应：n血量迅速丢失，颈静脉窦和大血管壁压力 感受器受刺激，交感神经兴奋，心跳加快 ，心脏收缩加强，小动脉收缩，静脉收缩 ，增加有效血容量。n皮肤、肾脏、肠道、肢体血管收缩。心、 脑血管收缩很少。n微循环内循环血量降低，毛细血管壁压降 低，渗透压不变，组织间液转向毛
6、细血 管，增加血容量。n部分闭合的小动、静脉短路，微循环闭合 ，细胞缺氧，细胞无氧代谢，乳酸堆积， 酸中毒。血液及体液分布：n正常人如果体重70公斤，红细胞容量约2升 ，血浆容量约3升，总血容量5升，血细胞 压积为 40%，组织间液约11升，细胞内液 约26升。 n正常血液分布65%-75%在静脉系统，11%- 20%在动脉系统，其他在毛细血管及周围。n产科失血是指血浆和血细胞同时丢失，妊 娠晚期孕妇血容量在5000-6000ml，血细胞 压积低于正常人。n血量丢失不多时（如15cmH2O，表示心脏负担过 重。 9.二氧化碳结合力下降 正常2230mmol 10.血气分析 血PH 血PCO2
7、血PO2 11.凝血功能监测 12.生化指标监测要求l收缩压90mmHglMAP60mmHgl尿量30-60ml/hlRBC压积27-30vol%lHb7g/dll失血性休克的处理原则保证静脉通畅供氧寻找原因，进行针对性止血治疗：宫 缩剂、宫腔填塞、介入治疗(经皮双 髂内动脉栓塞术，双子宫动脉栓塞术 )、子宫切除。支持治疗 补充血容量，输血第1小 时输入失血量40%，注意钙剂补充。纠正酸中毒预防心衰、肾衰预防感染l在临床工作中，应该想到每一个产妇都 有发生严重出血的可能，尤其对于有高 危因素，如前置胎盘、多胎妊娠、多次 人流史或剖腹产史、孕晚期胎死宫内、 妊高症等的孕产妇应注意提前、足量备 血，及早建立静脉通路，出血多或有出 血倾向的病人要严密监测凝血功能。
