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1、乳腺癌规范化诊治（乳腺癌规范化诊治（1 1）杭州市第一人民医院肿瘤外科 丁 金 旺2009.12.22国外指南NCCN指南ASCO指南St.Gallen指南国内乳腺癌治疗指南NCCN指南中国版 CSCO乳腺癌专业委员会乳腺癌治疗指南NCCN共识分类分类证据水平共识程度1 高一致2 A较低一致2 B较低不一致3任意有较大分歧除非特别指出，NCCN对所有建议均达2A类共识！乳腺的解剖生理基础l乳腺位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平 的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾 部伸向腋窝（Spence腋尾）。 l乳腺有1520个腺叶，每一腺叶分成很多腺小 叶，乳腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的
2、基本单位。l每一腺叶有其单独的导管(乳管)，腺叶和乳管 均以乳头为中心放射状排列。小乳管汇至乳管 ，乳管开口于乳头。lcooper韧带。乳腺纵面解剖1乳晕 2输乳管窦 3. 输乳管 4输乳小管 5乳腺小叶 6. 乳房悬韧带 7胸大肌 8. 胸小肌 9锁骨 10肋骨乳腺淋巴引流（四条途径）l腋窝途径（最主要）胸大肌外缘腋窝锁骨下锁骨上胸肌间l内乳途径肋间淋巴管胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结） l 交通支双乳交通支l 其他腹直肌鞘肝镰状韧带乳腺癌腋窝淋巴结临床分组 Berg从乳腺癌的转移特点及病理学角度出发 ，在临床上以胸小肌为标记三分腋淋巴结： I组（下群、胸小肌外侧）：胸小肌下缘的所有淋巴结 II组
3、（中群、胸小肌后）：胸小肌上下缘的淋巴结 III组（上群、锁骨下）：胸小肌上缘的所有淋巴结乳腺癌流行病学l根据世界卫生组织公布的资料：2000年全球女性乳 腺癌的新发病例超过100万，死亡超过40万；标化发 病率为35.66/10万，标化死亡率为12.51/10万。l从全世界范围看，乳腺癌已成为全球女性首发的恶 性肿瘤，且其发病数每年以2%的速度递增。从区域 看，北美（美国）、欧洲等地为高发区，亚洲（中 国、日本）、非洲为低发区。l以女性居多，男性罕见。女性发病率比男性高达100 倍以上。乳腺癌发病率基本上随年龄逐年上升。2000年世界标化发病率： 35.66/10万l2009NCCN指出：据
4、美国癌症协会（ACS）估计，美 国2008年确诊的新发病例将有184，450例，死于乳 腺癌的患者将于40，930例。另有67，770例将于同 年被诊为原位乳腺癌。l乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤，是仅次于肺 癌的第二位癌症死亡原因。l在过去的几十年里，美国乳腺癌的发病率持续上升 ，而死亡率而呈现下降趋势。美国概况Copyright 2008 American Cancer SocietyFrom Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.Ten Leading Cancer Types for the Estimated New Can
5、cer Cases and Deaths, by Sex, United States, 2008Copyright 2008 American Cancer SocietyFrom Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.Annual Age-adjusted Cancer Incidence Rates* for Selected Cancers by Sex, United States, 1975 to 2004Copyright 2008 American Cancer SocietyFrom Jemal, A. et al.
6、CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.Annual Age-adjusted Cancer Death Rates* Among Females for Selected Cancers, United States, 1930 to 2004我 国 概 况l我国属乳腺癌低发区，但近几十年发病率呈上升 趋势（2%速度），沿海大城市的乳腺癌发病率已 居女性肿瘤中的第一位，发病率以上海为最高。 近年来上海乳腺癌发病率超过50/10万人。l我国近年来乳腺癌的死亡率为3.5/10万人，死亡 率上升没有发病率上升的速度快。l我国乳腺癌发病年龄较北美及欧洲早，大约提早 1015年，
7、发病高峰以4555岁左右为主。乳腺癌病因（1）NCCN指出，尽管绝大多数乳腺癌病因尚未明 确，但许多危险因素已经被明确，包括： 1、女性性别，男女发病率之比=1：100 2、年龄增大（见下图） 3、家族中有年轻时患乳腺癌的情况 4、月经初潮早 5、绝经晚6、生育头胎的年龄过大（高龄生产） 7、长期的激素替代治疗 8、既往接受过胸壁放疗 9、良性增生性乳腺疾病 10、诸如BRCA1/2等基因的突变除女性和年龄增大外，其他只与少数乳癌有关乳腺癌病因（2）乳腺癌的诊断方法乳腺癌的诊断方法比较多，主要有钼靶摄 片、乳腺B超、乳腺MRI、乳管镜、穿刺活 检等。其中，钼靶摄片和乳腺B超检查相结合是目 前国
8、际上广泛使用的乳腺检查方法。因此 ，NCCN将这两种检查方法作为浸润性乳腺 癌必选检查。乳腺X线摄片（钼靶片1） 特点： 1、钼靶X线属于软射线，可以较好显示乳腺内各种 软组织以及异常密度改变，尤其适用于35岁以上 的中老年妇女，如绝经后女性；70年代以来成为 最常用的乳腺临床检查、普查及筛查方法；通常 有轴位、侧斜位两种，有时用侧位。 2、大量证据证实钼靶摄片是目前发现早期乳腺癌的 最有效方法，可以降低受检人群的死亡率； 3、不足：乳腺体积较小、乳腺致密型效果不佳，检 查时需要挤压有疼痛不适乳腺X线摄片（钼靶片2）l典型表现：1、成簇细小的钙化灶，有时又称沙粒样钙化；2、肿块质地不均匀，结构
9、扭曲；3、边缘不整，可见毛刺、星芒状或蟹足影；4、同侧腋窝可见融合的肿大淋巴结。乳腺微小钙化灶，病理证实：提示导 管原位癌病理：浸润性导管癌乳腺B超（1）l特点： 1、适合乳腺体积不大、腺体比较致密的年轻 女性 ，妊娠期、哺乳期女性也可安全使用（无创)；2、对乳腺囊性还是实性肿瘤鉴别意义很大，能检出 2mm的囊肿和肿瘤；3、可清晰显示乳腺解剖层次及细微病灶，可明确定位4、可清晰显示腋窝及锁骨上淋巴结，尤其对肥胖、临 床扪诊困难者；5、不足：对设备要求高；对医生要求比较高，主观性 强；对微小钙化显示不佳。乳腺良性、恶性病变的超声鉴别点典型图像钙化乳腺MRI MRI对鉴别软组织肿瘤有特别意义，尤其
10、可 通过造影剂增强后的时间信号强度曲线帮助 肿瘤定性诊断。 不足： 1、需要一个专业的乳腺影像团队； 2、需要使用乳腺专用线圈； 3、费用较昂贵（700800元）； 4、检查有一定创伤性。乳腺MRI适应症 2009NCCN指出：1、用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤、初诊时筛选对侧乳腺肿瘤（2B类）；2、评估新辅助治疗前后肿瘤范围、缓解情况及是否可以保乳；3、有助于在钼靶提示的致密乳腺中寻找其他病灶；4、寻找腋窝淋巴结转移的腺癌患者原发肿瘤（隐匿性乳腺癌），X线、B超及体检无法发现肿块的乳头Paget病的原发肿瘤时间-信号强度曲线 三种表现类型：I型（流出型或廓清曲
11、线）：多见于恶性肿瘤早期强化，早期下降（快进快出）II型（平台型曲线）；良恶性肿瘤均有可能早期强化，缓慢下降III型（线性型曲线）：多见于良性肿瘤持续强化单独使用时间信号曲线诊断 敏感性特异性准确性 918386乳腺癌61678纤维瘤8311.5%5.5文献报道乳管镜 适应症：临床上有自发性乳头溢液均应行 乳管镜检查。1、各种颜色的乳头溢液患者，尤其是血性溢 液、黄色溢液和清水样溢液患者； 2、不伴乳头溢液的乳晕区肿物。穿刺活检技术lNCCN指南建议各期乳腺癌处置之前（尤其是乳 腺癌新辅助治疗）均需要行病理检查，需要明确 ER、PR、HER2状况，临床上要实现这一目标主 要通过穿刺活检实现。l
12、主要有两种方法：1、细针穿刺活检（FNA）2、粗针穿刺活检（NCB）细针穿刺活检l细针吸取细胞学检查，即FNA（fine needle aspiration）。l该方法应用于乳腺肿瘤的诊断已有100多年历史，方法是用带针 的注射器吸取细胞，吸出的血和细胞成分被迅速转移至载玻片 上，制成薄层的细胞涂层。l优点：简便、微创、快速、经济、准确、罕见针道转移。l缺陷：存在假阳性（一般0.1-1%，一般小于0.5%）和假阴性率 （10-20%），缺乏组织结构诊断难度加大（不能区分原位癌和 浸润性癌，也不能提供多中心癌的线索 ），难以行免疫组织化 学法检查。粗针穿刺活检 又叫空心针穿刺活检检查，即NCB（
13、needle core biospy）。目前最常用，尤其是乳腺癌新辅助治疗病 例，有取代FNA趋势。 该技术多采用美国Bard公司MAGNUMTM自动活检枪和 一次性专用穿刺粗针（国内常用14号、外径2mm），在 影像学（B超、 X线、CT等）引导下行乳腺肿物穿刺， 抽取微小组织条23条 ，标本立即用10%中性甲醛固 定，送病理科行快速石蜡切片病理诊断和免疫组化分 析。 乳腺病理学评估 对于病理学评估，NCCN强调： 1、临床医师和病理科医师应有充分的沟通：病 史，既往活检及胸部放疗，生育情况，活检组织 特点（临床可及、乳腺摄片发现、有无微小钙化 灶），淋巴结情况，皮肤是否有炎性改变，既往 治
14、疗如放、化疗等。 2、病理报告采用一致的、没有歧义的报告标准 。CSCO乳腺癌诊治指南与规范（2008版） 推荐统一使用 乳腺癌术后病理诊断报告规范乳腺组织病理学类型分类标准CSCO乳腺癌诊治指南与规范（2008版）推荐使用2003年版 WHO乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类NCCN乳腺组织学类型国内分类 国内分类目前最具代表性的2001年中国肿 瘤病理学分类中的乳腺癌病理组织学分类 。 该分类以形态学为基础，即反映乳腺癌的 生物学特性和预后，也反映乳腺癌发生发 展过程中不同的阶段，具有中古特色和代 表性，具有较高的使用价值。2001年中国乳腺癌病理组织学分类组织学分级 NCCN指出：所有浸
15、润性乳腺癌（髓样癌除 外）都应分级，推荐使用“Nottingham联合 组织学分级”。 该分级由形态学决定，包括腺管形成的程度 、细胞核的多形性以及核分裂数的数目。 每项评分从1分（良好）至3分（差），然后 将分数相加，评出3个等级：35分为1级， 67分为2级，89分为3级。乳腺癌TNM分期 目前国际上最新的版本是2003年AJCC(美国癌症 联合会)和UICC(国际抗癌联盟)联合发布的第6版 乳腺癌TNM分期系统。 该版本对原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远 处转移（M）的评估做了详细的规范化的描述。 该分期主要有临床分期（cTNM ）及病理分期（ pTNM ）两种。 该分期前应有病理确
16、诊，且该分期仅针对癌。原发肿瘤分类（例如病灶已切除）原发肿瘤分类的补充说明（1）1、原发肿瘤的分期定义，不管临床还是病理标准都一样。若体检获得， 则只做T1,T2或T3来表示。若其他途径如钼靶或病理，则需用到T1亚 分类，需精确到0.1cm。2、原位癌划分不论大小，只要没有浸润成分就归为Tis。再划分为导管原 位癌(DCIS)或小叶原位癌(LCIS)时，既有DCIS又有LCIS的病例归为 DCIS。3、微小浸润（T1mic）指癌细胞突破基底膜侵入邻近周围组织，但病灶 最大直径0.1cm；当存在多个微小浸润病灶时，以最大病灶的大小来 对微小浸润进行分期(不能使用全部病灶的总和值)；应注意多灶性微小 浸润的存在，因其与多发性浸润癌有关联。4、pT分类时，如一个肿瘤很有原位癌和浸润癌两种成分，应以浸润成分 的测量值计算大小，要去除原位癌部分，如导管内癌(原位癌)成
