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1、一、病例摘要 二、问题 35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压125/75 mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来 诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+ ），未见颗粒管型及红细胞。 （1）该患者的诊断是什么？ （2）治疗原则是什么？返回治疗1妇 产 科 学 （gynecology and obsterics)妊娠期高血压疾病妇产科教研室2课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求：掌握: 妊娠期高血压疾病的基本的病理变化， 妊娠期高血压疾病的不同类型和不同程度的 临床表现、诊断方法和鉴别诊断，妊娠期高 血压疾病的预防措施及治疗原则熟悉:妊娠期高血压疾病可能发生的母儿并发
2、 症3教学重点与教学难点重点:妊娠期高血压疾病的基本病理变化， 分类、临床表现与诊断难点:妊娠期高血压疾病的分类教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学4妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病发病率国内为9.4%，国外为7%12%。本症发生于妊娠期，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合 并慢性高血压，其中前三者以往统称为妊娠高血压 综合征。本症常有高血压、蛋白尿、浮肿三大表现 ，可影响心、脑、肺、肾的功能，以及血流动力学 和血液流变学的改变。严重病例可出现抽搐、昏迷 ，甚至母婴死亡。本症可随胎儿胎盘娩出后症状减 轻，自然好转。5引起产妇死亡的四大原因：
3、1.产后出血2.妊娠期高血压疾病3.妊娠合并心脏病4.产褥感染6妊娠期高血压疾病1、高危因素有哪些2、病因是什么？7高危因素初产妇、年龄过小或过大、多胎妊娠、妊娠高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况8病 因（1）免疫机制妊娠被认为是成功的自然同种异体移植！当胎盘的免疫屏障作用受破坏，母体的封闭抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生。9病 因（2）胎盘浅着床孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸不良，胎盘灌注减少，滋养细胞浸润能力受损
4、和浅着床10病 因（3）血管内皮细胞受损血管内皮舒张因子一氧化氮（NO）和前列环素（PGI2）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素A2（TXA2）产生增加，收缩和舒张因子比例失调，致使血压升高。11病 因（4）遗传因素（5）营养缺乏 （6）胰岛素抵抗12病理生理变化是妊娠高血压疾病的基本病理生理变化全身小血管痉挛全身小血管痉挛13小动脉痉挛 管腔狭窄周围阻力增大 血管内皮细胞损伤血压升高体液和蛋白质渗漏血液浓缩 血流缓慢 Pt消耗增加 凝血因子消耗蛋白尿 、水肿全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害病理生理变化DIC141、脑2、肾脏3、肝脏4、心血管5、血液6、内分泌及代谢7、子宫胎盘病理生理变化
5、及对母儿的影响15脑血管痉挛，通透性增加，出现脑水肿甚至出血， 个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、 严重者昏迷。16肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白 自肾小球漏出形成蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过量 下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及肾衰。17肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释 放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严 重者也可有肝包膜下血肿形成。18心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动 力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血 或坏死，甚至导致肺水肿、心衰。 19血液的变化：1、血液浓缩，血容量相对不足； 2、凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时 可发生微血管
6、病性溶血。 （HELLP syndrome）3、弥漫性血管内凝血（DIC） 20内分泌及代谢的变化： 钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。21子宫螺旋动脉管径变小、粥样硬化，胎盘的灌注量下降，胎盘功能减退，胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎，胎盘床血管破裂致胎盘早剥(图）。产后出血。22232425妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？心力衰竭 脑出血 肺水肿 胎盘早剥 产后出血 凝血功能障碍 HELLP综合征 急性肾功能衰竭 胎儿窘迫 胎儿宫内生长受限 死胎 死产26妊娠期高血压疾病分类1、妊娠期高血压 2、子痫前期 3、子痫 4、慢
7、性高血压并发子痫前期 5、妊娠合并慢性高血压27妊娠期高血压 (gestational hypertension)BP140/90mmHg，为妊娠期出现，并在产后12周恢复正常； 尿蛋白（），可伴有上腹部不适或血小板减少，产后恢复。28子痫前期 （Pre-eclampsia）轻度： 妊娠20周后出现BP140/90mmHg，尿蛋白（+）或300mg/24h或随机尿蛋白（+），可伴有上腹不适、头痛等症状。重度： BP160/110mmHg，尿蛋白（+）或2g/24h ；血肌酐106mol/L，血小板100109/L ，血LDH 升高、ALT或AST升高；持续性头痛、视物模糊，上腹 部不适。29子
8、痫的临床表现（1）侵入期： （2）强直期： （3）抽搐期： （4）昏迷期：30慢性高血压并发子痫前期 （pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension）高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出 现尿蛋白300mg/24h； 高血压孕妇孕20周后突然出现尿蛋白增加，血压 进一步升高或血小板100109/L31妊娠合并慢性高血压 （chronic hypertension）妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度尤其子痫并发症
9、多。32诊断 1、病史2、高血压3、尿蛋白4、水肿5、辅助检查（1）血液检查 （2）肝肾功能测定 （3）尿液检查 （4）眼底检查 （5）其他33鉴别诊断1、本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别； 2、子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形 破裂出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别。34能否预测妊娠期高血压疾病？1、平均动脉压（MAP）测定2、翻身试验（ROT）3、血液流变学实验4、尿钙测定5、尿酸测定35如何预防妊娠期高血压疾病？36治疗1、妊娠期高血压 2、子痫前期3、子痫37妊娠期高血压治疗（1）保证休息 （2）左侧卧位 （3）调整饮食 （4）药物：小量镇静剂 （5）增加产前检查次数，加强母儿监测38子痫
10、前期的治疗原则镇静解痉降压合理 扩容必要时 利尿适时 终止妊娠 休息39地西泮5mg tid 或10mg im 或10mg iv（每日20mg） 冬眠I号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪 ）（1 1）镇静药物）镇静药物注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织积存，造成新生儿呼吸抑制。分娩6小时前应避免使用强镇静剂。 40方案：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml中缓慢静推（5-10分钟） 接着用25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液500ml静脉滴注（每小时1-2g为宜） 每日用量25-30g。 （2 2）解痉药物）解痉药物硫酸镁硫酸镁用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫
11、前期发展为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。41硫酸镁中毒反应硫酸镁中毒反应 膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制甚 至心跳停止硫酸镁应用注意事项硫酸镁应用注意事项1.血镁治疗浓度（2-3.5mmol/L)接近中毒浓度( 5mmol/L) 2.定期检查膝反射 3.呼吸不少于16次/分钟 4.尿量不少于600ml/24小时、25ml/小时 5.备钙剂作为解毒剂42（3 3）降压药物）降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血 流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害 ，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg者，为防止脑 血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选
12、择。原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾 血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下 降过低。理想降压至收缩压140-155mmHg，舒张压90- 105mmHg。43肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、 恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大 剂量及长期应用。酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。44心血管负担过重、肺水肿、肾功不全 （4 4）扩容治疗）扩容治疗（白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液 ）指征血细胞比容0.35 血液浓缩： 全血黏度比值3.6 血浆黏度比值1.6 尿比重1.020禁忌征原则是解痉基础上扩容，扩容基
13、础上利尿。 45（5 5）利尿药物）利尿药物 （注意电解质紊乱问题） 20%甘露醇250ml 快速静滴（15-20分钟内 滴完） 速尿20mg加于25%葡萄糖20ml缓慢静推。 适用于降低颅内高压，肾衰少尿、无尿者 仅用于全身性水肿、急性心衰，肺水肿，血 容量过多且伴有潜在性肺水肿者。46引产适于宫颈条件成熟者 剖宫产宫颈不成熟，或引产失败，或胎盘功能减退胎儿宫内窘迫。（6 6）适时终止妊娠）适时终止妊娠指征子痫前期经积极治疗24-48小时无明显好转 子痫前期，孕龄超过34周，经治疗好转 子痫前期，孕龄虽不足34周，但胎盘功能减退， 胎儿已成熟 子痫前期，孕龄虽不足34周，胎盘功能减退，胎 儿
14、未成熟，促胎肺成熟后 子痫控制后2小时 方式47 控制抽搐 、降低颅内压 硫酸镁、安定或冬眠I号、甘露醇或速尿 加强护理 保持安静，避免声光刺激，防止受伤 严密观察，防治并发症子痫的处理子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。48 专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要。 抽搐发作时，加床栏以防坠伤。 加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以 防唇舌咬伤。 如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。 避免声光等一切刺激。 严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。 49患者女，34岁，农民，孕3产1。孕41周重
15、度妊高征合并呕血，于1986年6月31日入院。孕30周前无异常感觉，平素无高血压病和溃疡病史。孕30周始血压140/90mmHg。孕35周双下肢水肿，未经系统治疗。6月30日临产后，血压190/120mmHg，当地医院曾静滴硫酸镁25g治疗，而后出现牙龈出血，并呕血约500ml，傍晚急转入我院。病例个案HELLP综合症50查体：神志清，血压210/140mmHg，心率 120/min，律齐，肺听诊正常，双胎妊娠一头一 臀，宫底达剑突下二横指，胎心120/min、 160/min，宫口开大5cm。 HELLP综合症化验检查：尿蛋白（+），血红蛋白80g/L，血小板85109/L。末梢血涂片，红细
16、胞淡染区明显，未见异形细胞。ALT 231 U/L，3P试验阴性，凝血酶原时间15s，纤维蛋白原48g/L。诊断是什么？51经积极解痉、扩容、降压、强心、吸氧等治疗。并请内科会诊考虑肝脏疾病或胃溃疡出血， 内科医师建议胃肠减压，抽出不凝血210ml，肌注 止血敏、维生素K1、止血环酸和口服云南白药等 止血药，入院2h后抽搐1次，静滴硫酸镁11.2g加 肌注哌替啶，使抽搐得以控制，7月1日晨分娩一 男一女，体重分别为2800g和2450g。产后子宫收缩好，阴道出血少，牙龈及胃出血逐渐停止。产 后当天复查血小板164109/L，3P试验（-），凝 血酶原时间13s。HELLP综合症北京妇产医院52晨8时主任查房，根据病情分析重度妊高征，并发溶血性贫血，肝酶高，血小板减
