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1、甲状腺功能亢进危象广州中医药大学第一附属医院急诊科 纪晓栋甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大【甲状腺激素合成、贮存、释放】 胃肠I-血液I-I-活化 I+TGTyr碘化MITDIT耦联MIT2DITT3T4TG腺泡腔贮存合成释放活化水解酶T3T4摄取DIT过氧 化酶过氧 化酶甲状腺激素分泌的调节(TRH)(TSH)高代谢综合征n甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性 增高，新陈代谢加速。n表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗 、多食善饥、体重下降。n精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和眼 睑震颤。n消化系统多食消瘦。消化吸收不良而腹泻,大便糊 状。病情重者,可有肝功能损害,偶有黄 疸
2、。心血管系统n心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收 缩压升高、舒张压降低，脉压增大。n合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心 脏增大和心衰。n肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈 运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素 等），病变主要累及下肢，有低钾血症 。n血液和造血系统白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。一、概念n甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能 亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱 因使原有症状突然加剧的一组症候群。n发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多 发生于中老年人，女性多于男性。n多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型 患者，近半
3、数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲 状腺药物治疗。 n本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范 围二、病因和发病机理n、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。 n 手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时 引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素 向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突 然增加。n、机体对甲状腺激素耐受性降低。n、交感神经及肾上腺髓质活力增加 。n、肾上腺皮质功能衰竭。、甲亢危象常见的诱因 n(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下 即进行手术最常见原因。n(2)精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心 梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如 青、链霉素所致过敏性休克，洋地
4、黄中毒、胰岛素 所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。n(3)131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病 情较重者。 放射性甲状腺炎 激素释放入血n(4)严重甲亢，药物未奏效而病情进展。n(5)病情未控制随意停药。三、临床诊断：n(一)临床表现：n1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状 存在多日并未诊断，来诊已为危象阶 段。临床表现主要为明显的高代谢症 状和过量的肾上腺素能反应，典型的 甲亢危象包括：n（1）高热：体温 39，一般解热措 施无效。n（2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮 热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期 循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷 。n（3）心血管表现： 心率160次/分
5、 ，心搏强而有力，部分有心律失常， 重者可发心衰。血压起初正常，脉压 差偏大，后期血压下降，脉压缩小， 甚至休克。n（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不 振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。n（5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊 恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。2、危象前期或危象先兆n（1）体温在3839之间。n（2）心率在120-159次/分，可有心律 不齐。n（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。n（4）多汗。n（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶 液质的病人，危象发生时无典型表现， 只以某一系统表现较突出，如：n（1）心血管症状突出：房颤等严重心 律紊乱或心力衰竭。n（2）
6、消化系统症状。n（3）体温过低，皮肤干燥无汗。n（4）精神神经障碍：精神淡漠、木僵 、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。（二）实验室及其他检查：n1、一般检查：n（1）白细胞：一般无变化，感染时 升高。n（2）电解质：半数以上患者血钠中 度降低，有时血镁、血磷降低。n（3）肝功能：可有转氨酶，谷酰 转肽酶升高，胆红素升高。n（4）心电图：大部分患者有心电图异 常。n2、甲状腺功能检查： （1）血清T、T增高，不一定高于 一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺 激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素 结合前球蛋白（TBPA）结合减少， 血清总T、T ，反而比原来减少， FT、FT增高显著。 （2）基础代谢
7、率多在60以上。（三）临床诊断思维：n1、诊断：n病史、诱因；n基础代谢率极高；n游离和游离的升高比一般 甲亢更突出。n诊断主要强调临床表现。临床特征 突出是高热和心率显著加速.有以下情况应考虑发生危象：n（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。n（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效 。n（3）心率超过每分钟160次分。n（4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。n 如果无甲亢的明确病史，仅有上述症 状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平 ，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲 亢危象。2、鉴别诊断： n（1）各种感染n（2）心脏病n（3）胃肠炎n（4）精神病n（5）慢性严重消耗性疾病n鉴别诊断的关键是提
8、高甲亢危象发生的警惕性。 只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的 突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典 型者可结合血清T3、T4测定以鉴别诊断。3、危重指标n（1）超高热n（2）惊厥、昏迷n（3）严重心律失常、心衰n（4）休克n（5）体温不升、极度衰弱。四、治疗：n（一）西医治疗：n1、治疗原则：早期诊断，在危象先兆 时即应积极处理。n抑制甲状腺激素合成。n减少甲状腺激素的释放。n拮抗甲状腺激素的作用。n消除诱因及支持疗法。2、治疗措施：n（1）一般治疗：n全身支持疗法：n补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生 素；注意调节电解质和酸碱平衡。n心衰时除应用强心剂外，掌握恰当
9、的补液 速度和补钠量。n肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要 时进行辅助呼吸。n积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防 二重感染。n镇静退热：物理降温；退热剂（最好不 用阿斯匹林），人工冬眠降温，通常用冬 眠I号合剂杜冷丁及非那根（冬眠灵对心 率及血压影响较大，通常不用），肌注，8 -12h一次。躁动不安者可予安定5-10mg或 水合氯醛15ml灌肠。n肾上腺皮质激素：n可的松50mg po q8h；n氢化可的松， 200-400mg VD qd；n地米15-30mg vd，好转后减量至停 用。n（需注意防止二重感染。）（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度n抑制甲状腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（ PTU
10、）效果最佳。n抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制 甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即 同时给予碘剂和PTU。复方碘溶液 10-30滴 po q6h，首次剂量宜大些；碘化钠1g溶于 500ml液体中，静滴 24小时1-3g，危象缓解 后3-7天可停用。n降低周围组织对甲状腺激素的反应 ，降低儿茶酚胺的效应。n、心得安（肾上腺能受体阻断剂） ：20-40mg po q4-6h。必要时，如脉 率下降不满意可加量。或静脉注射每 分钟0.5mg，每次2-5mg，作用持续几 小时，可重复使用。（严重心衰，房 室传导阻滞及哮喘者慎用。）n、利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mg po/im，q4-6h。
11、可使心率减慢，躁动、颤 抖减轻。（剂量过大可使神志不清，影响 观察病情，对肺部感染也不利。）n、胍乙啶（肾上腺能阻断剂）：不通过 血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观 察。口服剂量为1-2mg/kg/日，分次服。一 般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热 。n（4）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升 高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。n（5）监测生命体征，加强护理：保持呼 吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。（二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型n主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐 、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。n治法：泻火解毒、清心平肝。n例方：清瘟败毒饮n应急措施：n清开灵注射液60ml
12、加入5%GNS中静滴。n双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。n醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴 。n紫雪丹2支，口服或鼻饲。n安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。n2、阴竭阳脱，心力衰竭型n主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、 继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥 逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数 无根。n治法：益气养阴、回阳固脱。n例方：生脉散合四逆汤。n应急措施：n参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静 滴。n生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。n丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。五、临床治疗思维：n1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高 。当临床疑有危象时可在
13、抽血送检甲状腺 激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原 则处理。n2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫 氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是 协同的。这些药物联合用时可24-48小时 内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。n3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、 肾功能不全。n4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴 奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续 心动过速有关，此情况下心得安类可使用， 使用先采取常规抗心衰。n5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证， 热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点 在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病 初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回 阳固脱。【预
14、后与转归】n甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方 法密切关系。n在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高 达67l00。n硫脲类药物问世后降至40。n抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及 血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍 有728。n经过综合治疗，病情一般在3672小时内开始 好转。危象病程自214天不等，一般一周左 右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显 的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心 力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏 迷患者，预后不良。思考题：n甲亢危象与危象前期的临床表现？n甲亢危象的危重指标？病例讨论患者女,20岁。因“心悸、多汗、多食年，发热、
15、 咽痛周”于08年10月20日入院。患者年前出现心 悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。 平时情绪易激动,怕热,体重进行性下降,一直未治疗 。2年内体重下降10余公斤。08年9月,当地医院检查 4.95ng/ml（正常值0.92.2）、 288.68ng/ml（正常值57120）、TSH 0.07IU/ml （正常值011）。诊断为“甲亢”，予他巴唑5mg及 普萘洛尔10mg每日次治疗。用药后，患者症状有所 缓解。10月10日复查甲功,4.28ng/ml、 154.83ng/ml 、 TSH 1.33IU/ml。予他巴唑5mg 次日。周前,患者受凉感冒,发热, 38.4,头 晕、恶
16、心,呕吐数次, 纳差。在外院检查后予以口服 药及输液治疗（不详），并停用他巴唑及普萘洛尔， 均无效，体温高达41，伴畏寒、寒战。10月18日 查血WBC 0.99109/L，遂来我院急诊就诊。体格检查入院查体 :40.7,156次/分,30次 /分,BP 10065mmHg,神清,急性病容,烦躁,呼 之能应,回答切题,检查不合作。全身皮肤、黏 膜轻度黄染。突眼（），眼闭合不全，睑轻 度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃 体肿大，见脓性分泌物。颈软，甲状 腺肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂 音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率156次 分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（ ），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。病理征未引 出。 思考题n该病最可能的诊断是什么？诊断依据？ n进一步的治疗该怎样进行？谢谢
