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1、体外循环心脏手术后的监护1、循环系统监护 A：心电监护 心率：监测的目的是使心率最佳化。婴幼儿的心率保持在140-160 次/分，儿童120-150次/分，成人70-120次/分。同时注意影响CO的 心动过缓或心动过速。 心律：观察有无心律异常，特别是恶性心律失常，如室性心动过 速或频发多源性室早。 传导阻滞：重点是有无度、度传导阻滞。 心肌有无缺血或损伤波型的出现，有无高血K+，低血K+的心电图 波型。 心搏骤停的类型：是心跳停跳还是心室颤动，以便及时用适当方 法抢救。1、循环系统监护B：血压监测：血压是心血管术后监测循环功能的重要指标， 手术后病人的血压变化快，要严密观察。一般采用动脉内
2、插管直接测压法连续测压或常用的动脉有桡动脉、肱动脉 及股动脉。注意股动脉测出的压力要比桡动脉高20mmHg 。术后BP不能太高或过低，约120/70mmHg。BP过高将增 加心脏后负荷，增加心脏作功，BP过低可影响心、脑、肾 的灌注，要观察其波动、脉压，并定时记录。 C：应用正性肌力药和血管扩张药时，应使用专一输液通道， 使用衡速泵严格控制入药速度。1、循环系统监护D：每小时测CVP1次并记录，如有漂浮导管者应同 时测量PAP、PCWP、CO。E：皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性 、毛细血管和静脉床的充盈度、动脉搏动可反映外 周的循环状态，要每小时检查一次。如果肤端皮肤 温暖、干燥、红
3、润、弹性好、按压指甲后，甲床苍 白，恢复红润缓慢，提示末梢循环不佳，为机体温 度低、心衰、低心排、休克的表现，应予注意。睑 结膜、甲床、口唇苍白，则提示有贫血，应抽血化 验血红蛋白，根据检验结果，给予输血。2、呼吸系统的监测 A：观察自主呼吸的频率、节律、幅度是否正常，密切监 测SaO2 95%。 B：用呼吸机者应做到：1）测量气管插入深度，检查固 定情况，防止脱落，并备好再次插管的器械。2）注意胸 廓是否对称，观察口唇颜色，有否躁动不安，双侧呼吸音 是否对称。3）定时吸痰。4）吸入气体温度28-32，湿 度 705）注意观察有无并发气胸。6）准备脱机时， 改变呼吸机模式及辅助频率。2、呼吸系
4、统的监测C：保持呼吸道通畅，拔除气管插管后给予超声雾化吸入 。指导和协助患者行深呼吸和有效咳嗽和排痰，必要时用 鼻管行气管内吸痰。D：拔气管插管后选用鼻导管或面罩吸氧。3、泌尿系统的监护 A：尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之 一。每1小时观察记录尿量1次。正常成人尿量应 0.5ml/kg/h，小儿 1ml/kg/h,15kg以下 2ml/kg/h,。如 果发现尿少应结合全身情况进行处理。当出现高血K+ ，血红蛋白尿，容量负荷过重时，即使尿量正常，也 应及时利尿。 B：尿的颜色及比重 血红蛋白尿，尿的颜色如清水样或淡黄色，常为稀 释尿。尿量少时，尿颜色较深，呈橘黄色。血红蛋白 尿，后血
5、细胞被破坏或输入异体血而致的血红蛋白尿 呈浓茶色，这时应加强利尿，尽快清除游离血红蛋白 ，静滴碳酸氢钠，碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾 小管内引起肾衰。3、泌尿系统的监护尿比重正常为1.0121.025，体外循环术后早期血液稀 释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低。若尿量少 且比重低，是急性肾衰的表现，应注意。 C：留置尿管的护理 保持尿管固定通畅，一般病人术后第一天病情稳定后 予拔除尿管，若超过48小时者应予1/5000呋喃西林进行 膀胱冲洗。 保持尿道口干洁。4、神经系统监测 病人回到ICU后一般处于麻醉未清醒状态 。在麻醉清醒之前，应严密观察病人的意识、 表情、瞳孔大小、对光反射及肢体
6、活动情况。 清醒后观察有无头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄 、嗜睡、昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物 是否清楚，以了解大脑皮质的功能状态，判断 有无脑缺血、缺氧，脑栓塞及脑水肿等。 5、消化系统 A：体外循环直视心内术后应用呼吸机的病人 ，需常规留置胃管。它的作用是防止术后胃 肠过度胀气，导致隔肌上升而影响呼吸避免 胃液反流，防止误吸入肺内，引起窒息或肺部 并发症。了解胃液的量、性质及颜色，帮助 诊断术后胃肠道的并发症。对保留气管插管 和其他原因不能进食的病人进行鼻饲，以保证 所需的营养。通过胃管内注入药物，如抗凝药 ，氯化钾等。5、消化系统 B：留置胃管的护理及注意事项：保证胃管 的位置正常，插管
7、直到抽出胃液，用胶布固定 ，接负压袋持续引流。观察并记录胃液的量 及颜色。胃液量过多时，应注意适当补充氯化 钠及氯化钾。如出现血性胃液，应分析原因， 警惕应急性溃疡出血。给予止血药物及洛赛克 治疗。当胃管不通时，应检查是否脱出或盘 于鼻咽腔内，应及时调整，重新插后再固定。 必要时更换胃管。鼻饲病人应用鼻饲饮食前 ，将胃内残余食物及气体抽出，再注入鼻饲液 ， 5、消化系统 然后用温开水冲洗胃管。拔除气管插管后常 规拔除胃管，边吸引边拔除，擦净面部胶布痕 迹。 C：肝功能监测，主要包括胆红素，不应 34umol/L，血清白蛋白，不应 30/L， 凝血酶原时间，不应 16s，谷丙转氨酶， 术后常升高
8、。6、体温的监护 A：意义：体温每升高1，心率增快10次/分 ，代谢增加，心脏及呼吸作用增加，心肺负担 加重。体温升高还可使皮肤排泄量加快，丢失 水分和电解质。体温过低可造成寒战，末梢血 管收缩，增加心脏后负荷，增加耗氧量。过低 的体温（ 32）可使室颤阈降低而诱发室颤 。6、体温的监护 B：监测要点 体外循环术后病人，在气管插管未拔除前，常规持 续监测肛温。术后第一天该测腋温，4小时一次，正常 3天后改4次/天，1周后改1次/天。 保持室内恒温。大量输入库存血及冷冻血浆时要加 温，防止因输入低温血我而降低体温。 重视保温，要注意盖好被子，特别是四肢末端，体 温（肛温 36），要积极复温，用电
9、热毯或复温毯 。体温（肛温）37.5，开始冰敷头部及双腋下、 腹股沟，体温39，用酒精擦浴，冰盐水保留灌肠等 物理降温及注射复方氨基比林，口服消炎痛等药物降 温。7、心包纵隔引流管监护 A：保持引流管通畅，避免受压，扭曲或打折，术后 前4小时内应每1530分钟挤压引流管1次，病情稳定 后逐渐减少挤压次数。 B：定时准确记录单位时间内引流液的色、质、量， 并观察有无凝血，渗血渗液较多时及时补充血容量， 保持出入量平衡，防止血容量不足。 C：病人回ICU后第1小时内可能引流液偏多，是正常 现象，如果术后第2、3小时引流液仍较多时，应分析 原因给予相应处理。如果引流液多，且颜色鲜红，成 人 300m
10、l/h，小儿 4ml/kg/h，无减少趋势，可能胸 腔内有活动性出血。追加鱼精蛋白及用止血药后效果 不佳时应二次开胸止血。7、心包纵隔引流管监护D：引流量偏多，以后突然减少或引流不畅， 经挤压引流管无效，且伴有心率快，脉压差小 ，血压低，听诊血压音质不好，CVP高，尿少 ，末梢凉，精神差，应考虑心包填塞的可能， 经床边B超，诊断明确后行二次手术止血，清 除血块。 E：病人清醒后可摇高床头30，循环稳定后可 取半卧位，以利呼吸及引流。 F：如胸腔无积气或积液，且引流逐渐转为淡 红或黄色液体，12小时 50ml，即可拔管。8、凝血功能监测 A：术后胸腔引流的量、质，每小时记录1次，凡量多 色浓者，
11、应注意有无内出血。 B：所以皮肤切口及静脉输液的穿刺部位有无渗血或 邻近皮肤瘀血斑。 C：出凝血时间。 D：ACT、凡术后ACT大于术前对照值的1015， 并伴有出血倾向者，应追加术中鱼精蛋白用量的10 15。 E：血小板计数：在其计数 100109/L，并有渗血者 应输血小板。 F：纤维蛋白原的测定，若少于200mg，而伴有渗血 者可予纤维蛋白原1.53g。9、水电解质平衡监护 A：精确记录出入量，每小时小结1次，特别在有机械 通气，肺顺应性差或疑有肺水肿的病人，尤其肾功能 不全者，要求更严格。摄入量静脉输液量+输血量+ 气道入水（雾化液量与气管插管内滴入水量）+代谢生 水300400ml。
12、排出量尿量+无形排除量+异常丢失 量（胸引量、呕吐、腹泻、出汗量）+痰液。 B：定时做血清电解质含量测定，术后当天4-6小时检 查1次，保持血K+4.04.5mmol/L。有低血K+的病人， 在补入应补钾量30分钟后重查血K+1次。测定内容一般 包括Na+、K+、Cl-。有渗血和凝血机制紊乱者加做 Ca2+，有心率失常者加做Mg2+。10、酸碱平衡监护 在循环不稳定、低心排、急性肺功能不全或 衰竭或急性肾功能不全病人，应46小时行动 脉血气分析，以便调整机械通气的有关参数。 ，以达到血液充分氧合，PaO2 80mmHg， PaCO2保持在3545mmHg。在急性肾功能衰 竭者，其排酸功能严重受损，易产生代谢性酸 中毒，应及时补碱治疗。11、营养支持 术后拔除气管插管4小时内应禁食，4小时后 可喝少量水，观察有无呛咳、呕吐等。无上述 症状者，可予清淡半流饮食，少量多餐。术后 24小时开始供给充足的热量，每日可给2500 3000kcal热量。鼓励患者进食高热量、高蛋白 富含维生素食物，如果进食不够可从静脉补给 。
