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1、全科医疗中的临床诊断与处理 原则第四军医大学西京医院综合诊疗科 李永奇全科医疗中的临床诊断与处理第一节 一般原则一、概 述未分化问题，与心理、家庭、社会因素相关问题范围广泛，紧急、延缓、迁延终生小问题，大问题，疑难问题，致命问题以解决问题为目的、容忍不确定性、及时修改诊治因人制宜、成本效益原则、防止过度诊治l美国新奥尔良的奥施纳诊所曾做过统计，发 现500个连续求诊入院的肠胃病人中，因情 绪不好而致病者占74%。l 美国耶鲁大学医学院门诊部统计，求诊病人 中因情绪紧张而致病的占76%。l有位心理学家曾做了个有趣的实验：他把同一 窝生下的两只健壮的羊羔安排在相同的条件下 生活，唯一不同的是，一只
2、羊羔边拴了一只狼 ，而另一只羊羔却看不到那只狼。前者在可怕 的威胁下，本能地处于极其恐惧的状态，不吃 东西，逐渐瘦弱下去，不久就死了。而另一只 羊羔由于没有狼的威胁，没有这种恐惧的心理 状态，所以，一直生活得很好！ 二、全科医疗中的临床诊断以症状就诊为大多数自限性疾病为主心理社会因素所致常常不需要病理病因诊断，对症处理。症状病因诊断80%，排除严重疾病，初步处理非语言线索早期模糊体征有价值的病史及体格检查全科医疗中的三诊断三评估体系l躯体生理性诊断l心理性诊断l中医体质性诊断l健康与亚健康综合分级评估l疾病风险评估l重大医疗事件预警评估1、躯体生理性诊断1.细心倾听患者陈述病史及症状不过早？打
3、断 2.了解病程性质和症状特点 3.判断患者的症状是否危及生命或是紧急情况 4.鉴别诊断（1）某种疾病的几率（2）不可漏诊的严重疾病（3）多种表现易漏诊的疾病（4）是否有其他问题要讨论 5.找出可能性最大的诊断和排除其他诊断 6.诊断不清、需要证实或排除潜在严重疾病时化验 7.可行的诊断，初步治疗 8.订正诊断，再鉴别、评估2、心理性诊断1.BATHE格式问题 2.SCL-90问卷 3.初步评估 4.进一步问诊个人、家庭、社会问题进一步测评 5.进一步针对性心理测评 6.最后形成综合评估诊断 8.给出处理方案，动态观察与评估常用心理体检量表简介lSCL-90:躯体症状、抑郁、焦虑、偏执、强迫、
4、恐 惧、人际敏感、精神病性、敌对、寝食lSDS：抑郁专业量表lSAS：焦虑专业量表lEPQ：人格量表l16PF：人格量表lEQ：情绪量表lMMPI：人格量表l成人压力测评量表l社会适应能力量表l应对方式量表l偏执测评量表l人格成熟度量表l婚姻质量测评量表l家庭功能测评量表lMMPI量表90项症状自评量表（SCL-90）用途类型 心理健康评估、心理疾病筛查功能本测验协助您从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关 系、饮食睡眠等十个方面来了解自己的心理健康程度。十个维度躯体化、强迫症状、人际关系敏感、忧郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、 精神病性、寝食状态特点检测最近一个月内的心理健康状态，可
5、反复施测。因子2强迫症状(Obsessivecompulsiive)包括了3，9，10，28，38，45，46，5l，55，65共10项。它与临床上强迫表现的症状定义相同，主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为。没有 很轻 中等 偏重 严重 3头痛时有不必要的想法或字句盘旋 口 口 口 口 口 9忘记性大 口 口 口 口 口 10担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄 口 口 口 口 口 28感到难以完成任务 口 口 口 口 口 38做事必须做得很慢以保证做得正确 口 口 口 口 口 45做事必须反复检查 口 口 口 口 口 46难以作出决定 口 口 口 口 口 51脑子变空了
6、 口 口 口 口 口 55不能集中注意力 口 口 口 口 口 65必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 口 口 口 口 口90项症状自评量表（SCL-90）因子3人际关系敏感(Interpersonal sensitivity)包括6，2l，34，36，37，41，61，69，73共9项。它主要指被测者的 某些不自在感与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。自卑感、 懊丧，以及在人事关系明显相处不好的人，往往是这一因子的高分者。 与人际关系交流有关的自我敏感及反相期望，也是产生这方面症状的原 因。因子4忧郁(Depression)包括5，14，15，20，22，26，29，30，3l，32，5
7、4，59，71，79， 89共15项。它反映的是与临床上忧郁症状群相联系的广泛的概念，忧郁 苦闷的感情和心境是代表性症状。它还以对生活兴趣的减退，缺乏活动 愿望、丧失活动能力等为特征，并包括失望，悲观以及与忧郁相联系的 认知和躯体方面的感受，另外，还包括有关死亡的思想和自杀观念。90项症状自评量表（SCL-90）因子5焦虑(Anxiety)包括2，17，23，33，39，57，72，78，80，86共10项。它反映一些 通常与临床上明显与焦虑症相联系的症状与体验。一般指那些烦躁、坐 立不安、神经过敏、紧张以及由此产生的躯体征象，如震颤等。测定游 离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要内容，还包括
8、一项解体感受的 项目。因子6敌对(Nostilty)包括11，24，63，67，74，81共6项。它主要以思维、感情及行为三方 面来反映敌对的表现。其项目包括厌烦的感觉、摔物、争论直到不可控 制的脾气暴发等各方面。90项症状自评量表（SCL-90）因子7恐怖(Phobic anxiety)包括13，25，47，50，70，75，82共7项。它与传统的恐怖状态和广 场恐怖症所反映的内容基本一致，恐怖的对象包括出门旅行，空旷场地 、人群或公共场所和交通工具。此外，还有反映社交恐怖的一些项目。因子8偏执(Paranoiiet ideation)包括8，18，43，68，76，83共6项。基于本因子是
9、围绕偏执性思维的 基本特征而制订，主要指投射性思维、敌对、猜疑、关系观念、妄想、 被动体验和夸大等。90项症状自评量表（SCL-90）因子9精神病性(Psychotism)包括7，16，35，62，77，84，85，87，88，89，90共l1项。它汇集 了一些明显的、纯属精神病的项目，如幻听、思维播散、被控制感、思 维被插入、精神分裂样症状等表现。因子10寝食状态有19，44，60，64，66共5个项目未归入任何因子，反映睡眠及饮食情 况。90项症状自评量表（SCL-90）l成人压力测评量表l社会适应能力量表l应对方式量表l偏执测评量表l人格成熟度量表l婚姻质量测评量表l家庭功能测评量表lM
10、MPI量表3、中医体质诊断平和型体质（平和型体质（A A）根据近一年的体根据近一年的体验验和感，和感，觉觉回答一下回答一下问题问题没有或 根本不很少或 有一点有时或 有 些经常或 相 当总是或 非 常您精力充沛您精力充沛吗吗1 2 3 4 5 您容易疲乏您容易疲乏吗吗 5 4 3 2 1 您您说话说话 的声音柔弱无力的声音柔弱无力吗吗 5 4 3 2 1 您感您感觉觉到到闷闷闷闷 不不乐吗乐吗 情情绪绪低沉低沉吗吗 5 4 3 2 1 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调调 ）吗吗5 4 3 2 1 您能很快适您能很快适应应自然自然环环境和社会境和社会环环
11、境的境的变变化化吗吗1 2 3 4 5 您容易失眠（没有很好的失眠您容易失眠（没有很好的失眠质质量）量）吗吗 5 4 3 2 1 您容易忘事（健忘）您容易忘事（健忘）吗吗 5 4 3 2 1 判定的判定的结结果果 是是 基本是基本是 否否 气虚型体质（B）根据近一年的体验和感觉回答一下问根据近一年的体验和感觉回答一下问没有或没有或 根本不根本不很少或很少或 有一点有一点有时或有时或 有有 些些经常或经常或 相相 当当总是或总是或 非非 常常您容易气短（呼吸短促，接不上气）您容易气短（呼吸短促，接不上气） 吗吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易疲乏吗您容易疲乏吗1 1 2 2 3 3
12、 4 4 5 5 您容易心慌吗您容易心慌吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易头晕或站起来眩晕吗您容易头晕或站起来眩晕吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您比一般人容易患感冒吗您比一般人容易患感冒吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您喜欢安静，懒得说话吗您喜欢安静，懒得说话吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的说话声音低若无力吗您的说话声音低若无力吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的活动量稍大就容易出虚汗吗您的活动量稍大就容易出虚汗吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 判定的结果判定的结果 是是 基本是基本是 否否 阳虚型体质 （C）根据近一年的体验
13、和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点有时或 有 些经常或 相 当总是或 非 常您手脚发凉吗1 2 3 4 5 您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗1 2 3 4 5 您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗1 2 3 4 5 您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西 吗1 2 3 4 5 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空 调）吗1 2 3 4 5 您比别人容易患感冒吗1 2 3 4 5 您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（ 腹泻）吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 基本是 否阴虚型体质（D） 根据近一年的体验和感，觉回答一 下问题没有或 根本不很少或 有一点有时或 有 些经常或 相 当总是或 非 常您感到手心脚心发热吗1 2 3 4 5 您感觉身体、脸上发热吗1 2 3 4 5 您的皮肤或者口唇干吗1 2 3 4 5 您的口唇颜色比一般人红吗1 2 3 4 5 您容易便秘或者大便干燥吗1 2 3 4 5 您面部两颧潮红或者偏红吗1 2 3 4 5 您的眼睛感到干涩吗1 2 3 4
