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1、基于信息系统广泛应用临床路径北京大学人民医院 医务处 赵红梅中国临床路径第3期（2012.8）医院名称病种和分路径数排序北京大学人民医院18431北京大学第三医院1562郑州大学第一附属医院1343江苏省镇江市第一人民医院1284福建医科大学附属厦门第一医院1165山东省滨州医学院附属医院1096浙江大学医学院附属第一医院957河南省人民医院808大连市中心医院779贵州省遵义医院7310进入路径总数前五位的部级试点医院（2009-2011年）中国临床路径第3期（2012.8）时 间出院病人数入路径数入径率（%）2010年第四季度12419276422.32011年全年521893607869
2、.12012年上半年275722224580.7合 计921806108766.3北京大学人民医院从2010年四季度到2012年上半年数据临床路径定义临床路径（clinical pathway，CP）是针 对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药 剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院 管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程 ，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目 、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗 模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为 ，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服 务流程的目的。了解背景临床路径工作离不开循证医学循证医学是遵循科学证据的临床医 学。它提倡将临床医师
3、个人的临床实践 和经验与客观的科学研究证据结合起来 ，将最正确的诊断、最安全有效的治疗 和最精确的预后估计服务于每位具体患 者。 了解背景循证医学包括 患者期望能获得最好的医疗服务； 医生要掌握病史和体征以及相关的临床 资料； 医生要依据临床经验和已掌握的医学理 论知识对患者进行治疗； 医生要去发掘和掌握当前研究的最佳证 据。 了解背景循证医学建议的分类 第类：循证医学证据和/或大多数人同意所 作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的 ； 第类：对于治疗的作用和/或功效有相反的 循证医学证据和/或分歧； a 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； b 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效
4、； 第类：循证医学证据或大多数观点认为治疗 无效且在有些情况下是有害的 了解背景循证医学证据的分级 A级：从大量随机临床试验或其后的分析 中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的 非随机研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研 究得出的结论；回归性研究 了解背景为什么要实行临床路径？ 提高医疗质量 保障患者安全 医疗质量控制的抓手 为病种付费做准备了解背景医疗质量的内涵所谓医疗服务质量（Medicaquality），是指“利用医学及相关科学的知识与技术，在现有条件下，医疗服务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度。包括：-诊疗技术效果-医疗服务过程-生活
5、服务质量了解背景全面医疗质量管理 基础质量管理：人员、技术、物资、规章制 度、时间、环境六个基本要素管理 环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护 理等过程管理 终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗 终末效果，发现并解决医疗质量问题了解背景加强医疗质量控制 分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制 重点质量控制：重点环节、重点对象 信息质量控制：全面、准确、及时、可靠 实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程了解背景保障患者安全 人总是会犯错误的 出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身 因素占比例较低 解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行 者 鼓励负性事件的主动上报 患者安全最为突出问题：
6、安全用药管理（正确剂量、时间、病人、途径、用药）了解背景负性事件的概念 负性事件(adverseevents) 由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致病人失能、死亡或住院时间延长。负性事件的构成要点是A.非故意的损伤或并发症；B.导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长；C.医疗服务所造成的，并非患者自身疾病所致。了解背景美国的资料 住院中有3.70%发生不良事件 住院中有1.85%发生可以避免的不良事件 住院中有0.50%发生了导致死亡的不良事 件 也就是说，美国每年发生了120,000 本 可以避免的死亡Harvard Medical Practice Study, 1991了
7、解背景美国的资料 1984年纽约州：2.9%的住院病人发生不 良事件，其中58%是可以避免的 1992年科罗拉多和犹他州：3.7%的住院 病人发生不良事件，其中53%是可以避免 的 美国每年有超过3360万人住院，其中发 生44000至98000可以避免的死亡。 美国每年由于卫生服务错误造成的可以 避免死亡的成本为170-290亿美元了解背景澳大利亚的资料 不良事件发生率14-16% ；其中50%是 可以避免的。Quality in Australian Healthcare Study, 1995了解背景澳大利亚资料 1125名病人中发生414起严重不良 事件，占16.9%，死亡7%；各科室
8、 间在严重不良事件方面没有差别 Austin Hospital study 1998-99了解背景英国的资料英国每年因医学差错造成死亡约 40,000，是仅次于癌症和心脏病 的第三种死亡原因University College London, 1999了解背景英国的资料 在伦敦两家大医院住院的病人的不 良事件发生率为10.8% (分别为500 和514)其中50%是可以避免的26% 一般内科19% 外科28% 整形外科18% 产科2000年的数据了解背景台湾医疗不良事件发生率排行总合排 序2003年排 序2004年排 序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312
9、522 .2%22.2%224医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致的伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9%101110输血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（2004年新增）46
10、03.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%了解背景鼓励患者参与医疗安全 避免拔错牙的故事 避免打错针的故事 避免开刀部位错误的故事 吃错药物的故事了解背景临床路径有可能预防哪些不良事件 某种药物连用7天的故事 复杂先心术前未查血气 外科病人术后用止吐药了解背景医生差错35%可以被药剂师纠正35% of doctors mistakes can be corrected by a pharmacist 药剂师的错误12%可以被护士纠正12% of pharmacist mistakes can be corrected by a nurse 护士是医嘱执行
11、的最后执行者，护士的差错如何纠正？As the last order executor, how to correct nurses mistake?医生/Doctor药房/Pharmacy护理/Nursing护理质量 护理工作中的差错了解背景 初步完成临床信息化的建设 门诊医生站 住院医生站 电子病历 信息系统的局限性 终止于医生办公室、护士站 床旁、病人旁仍手工（纸笔） 不可追溯、不可跟踪、不可统计临床信息化的最后20米了解背景保证病人安全、大幅降低护理差错不良事件全程跟踪、溯源护理行为与质量 “五个正确，5R”正确的病人 Right patient 正确的用法 Right route正确
12、的剂量 Right does 正确的药品 Right medication 正确的时间 Right time 了解背景付费制度改变 按项目付费 DRGs (diagnosis related groups system )付费制度 单病种付费制度 三者区别了解背景DRGs定义 DRGs(Diagnosis Related Groups)，即疾病诊 断相关组，是一种运用统计控制理论的原理将 住院病人归类的方法。它根据住院病人的出院 病历，按照ICD-10的诊断码和操作码，参照出 院时的主要诊断、手术处置、年龄、性别、合 并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和 诊治内容，采用聚类方法将临床特征、
13、住院天 数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一 诊断相关组，并规定各组的编码。CMI值DRG组数北京安贞医院北京市上地医院北 京 小 汤 山 医 院北 京 朝 阳 医 院二级综合医院 平均水平三级综合医院 平均水平DRG管理功能了解背景DRG付费功能 七十年代开始 目前三十多个国家和地区应用 核算成本 一个地区应用 400-600个病种了解背景DRG可以用于 管理工具 决定资金支持的工具了解背景病例组合（casemix）根据“病例的混合”拨款 假定：所有病人的疗程可以定性分类 病例的加权指数：一般病人=1越复杂的病人加权指数越高加权指数根据DRG的标准Australian version:A
14、RDRG4.1了解背景病例组合分类 分为661个诊断相关组，23个主要疾病类 别，例如：产科、神经系统 相似临床病程+相似成本 考虑到并发症和合并症 不同的复杂程度Australian version:ARDRG4.1了解背景如何编码？ 每个病人住院后，每份病历全使用“编 码”记录服务项目 用国际疾病分类标准来诊断 手术编码、并发症编码、年龄等 分类后定为DRG 住院病人被分为23个主要诊断类别了解背景如何编码？ 再被分为外科病人或内科病人 手术病人再按手术种类分组 内科病人按主要诊断分组 根据年龄、性别（某些疾病） 添加并发症和合并症的记录 记录出院情况（存活或死亡）了解背景慢性阻塞性肺部疾
15、患 男性，55岁，住院9天 ICD10AM 主要诊断 J441 慢性阻塞性肺 部疾患急性恶化，非特异性，无并发症 DRG E65B 慢性阻塞性肺部疾患，无并发 症或合并症权重0.91 平均住院日：4.3 天，范围：1-13天了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并糖尿病 ICD10AM 主要诊断 J441 慢性阻塞性肺 部疾患急性恶化，非特异性 附加诊断 E119 2型糖尿病 完全控制， 没有增加权重 相同DRG 如果E1165糖尿 病 未能控制 DRG E65A 慢性阻塞性肺部疾患急性恶化 有合并症或并发症 权重：1.52 平均住 院日7.4天，范围：2-22天了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病 I
16、CD10AM 主要诊断 J440 慢性阻塞性肺 部疾患合并急性感染 附加诊断 1214 心肌梗形成 1460 心博 停止 DRG E65A 权重1.52了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病和支架 ICD10AM 主要诊断 J440 慢性阻塞性肺 部疾患合并急性感染 附加诊断相同 1214+1460 主要服务 3531003 单个支架 DRG 901Z 与主要诊断无关的范围或手术 权重3.02 平均住院日：9.7天了解背景部分服务的DRGs和权重 男性绝育：0.315 关节内窥镜检查：0.538 10岁以下败血病：1.512 颅外血管手术：2.966 主要头颈部手术5.595 主要胸部手术：6.233 骨髓移植：6.256 婴儿住院
