慢性重型肝炎研究进展

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1、慢性重型肝炎研究进展上海第二医科大学附属瑞金医院感染科 林之莓病毒性肝炎防治方案（2000年9月西安） 临床分型 1. 急性肝炎：(1)急性无黄疸型；(2)急性黄疸型 2. 慢性肝炎：(1)轻度；(2)中度；(3)重度。 3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亚急性重型肝 炎；(3)慢性重型肝炎。 4. 淤胆型肝炎。 5. 肝炎肝硬化。 重型肝炎诊断依据(1)急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病， 周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速 出现度以上（按度划分）肝性脑病，凝 血酶原活动度低于40%并排除其它原因者， 肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄 疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现

2、 者均应考虑本病。及其相关症候（包括胸水 等）者，称为腹水型。重型肝炎诊断依据(2)亚急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，15 天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低 于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每 天上升17.1mol/L或血清总胆红素大于正常10 倍，首先出现度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水。重型肝炎诊断依据(3)慢性重型肝炎 ：发病基础： 慢性肝炎或肝硬化病史； 慢性乙型肝炎病毒携带史； 无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体 征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾 脏增厚等）及生化检测改变者（

3、如丙种球蛋白 升高，白/球蛋白比值下降或倒置）； 肝穿检查支持慢性肝炎；重型肝炎诊断依据(3)慢性重型肝炎临床表现 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性 重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重 型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于 40%，血清总胆红素大于正常10倍）。临床分期(1)早期 ：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化 道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍， 凝血酶原活动度40%30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。(2) 中期： 有度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血 点或瘀斑），凝血酶原活动度30%20%。(3)晚期 ：有难治性并发症如肝肾综合征、消化

4、道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以 纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿、凝血 酶原活动度20% 临床特点 进行性黄疸加深； 逐步加重大量腹水； 明显出血倾向，凝血酶原时间延长或凝血酶原活 动度40%; 难以纠正的电介质紊乱； 严重感染； 上消化道出血； 肝性脑病； 肝肾综合症。治疗 以综合疗法为主，主要措施是加强护理，进行监护，密切观察病情。 加强支持疗法；维持水电解质平衡，补给新鲜血液或血 制品，含高支链氨基酸的多种氨基酸，抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。 改善肝微循环，降低内毒素血症，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发 感染、电解

5、质紊乱、腹水及低血糖等）。 在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。 抗病毒治疗 慢性重型乙型肝炎发病机制复杂，一般认为主要是由于机体对HBV细胞免疫反应过强所致，而HBV在肝细胞内持续复制是诱导机体产生强烈细胞免疫反应的直接原因。核苷类似物 核苷类似物可抑制病毒复制。治疗慢性乙型肝炎的核苷 类似物有拉米夫定及阿德福韦。 拉米夫定可使HBV复制迅速受到抑制。使肝细胞膜上靶 细胞抗原减少，并使新生的肝细胞免受HBV感染，从而 免受细胞毒性T细胞的攻击。 拉米夫定治疗慢性重型乙肝可缓解兵器，缩短病程，减 少并发症，提高抢救成功机会。 拉米夫定治疗期应较长，否则容易复发，但长期治疗应 注意发

6、生病毒变异和产生耐药。耐药病人可出现病情变 化。 阿德福韦对拉米夫定耐药的乙肝病毒有很好的抑制作用 。胸腺肽1 胸腺素1是胸腺素组分5的主要成分，胸腺素1已能化学合成为一个重要免疫调节药物。 可增加鼠淋巴细胞对分裂素原的反应，具有诱导辅助 性T细胞的功能。 胸腺素1的抗HBV机制尚不完全清楚，目前认为可能和增强T细胞及NK细胞应答功能，增强IL-2和IFN 产生，以及增加IL-2受体表达。 此外, 胸腺肽1 能增加组织相容性复合物1类抗原在淋巴和非淋巴系细胞的表达。胸腺素1 初步观察结果提示，不能排除胸腺素1直接作用肝细胞，从而激发肝细胞抗HBV能力。 病毒性肝炎患者经胸腺素1治疗后，产生IF

7、N的Th1型CD4+ T细胞增多, 肝内NK T细胞增多，CD4+/CD8+ T细胞比例减低，因而认为胸腺素1可加强NK T细胞及CD8+ T细胞毒性细胞功能, 因而清除肝炎病毒。胸腺素-1 多家医院的经验显示，在综合治疗的基础上，加用胸腺 素可降低重型乙型肝炎的病死率。 通常用药方法为胸腺素-1 1.6mg，每日1次, 1214天 后改为每周2次, 疗程为23月。 对伴有病毒复制指标阳性，包括HBeAg和HBV DNA阳性，可同时采用拉米夫定100mg/d治疗，可显著改善预 后，但疗程应适当延长至1年。 胸腺素-1疗程应在半年以上。胸腺肽1 专家认为，作为免疫调节剂的胸腺肽1在治疗慢性乙肝中

8、确能起到一定的作用，尤其是对肝功能失代偿等不能 耐受干扰素不良反应者，以及对核苷类似物耐药者较为 适用。 但尚需进行设计合理的大样本、多中心、随机对照临床 试验，以进一步确定胸腺素1的最佳剂量、疗程及疗效。慢性重型肝炎出血的预防和治疗血液凝固异常的治疗 维生素K，促进、因子合成； 补充新鲜血浆，可补充全部凝血因子，且是 因子唯一来源； 凝血酶原复合物，可提供、因子 。肝肾综合症者不用。可引起少尿。 纤维蛋白原 血小板悬液慢性重型肝炎出血的预防和治疗 上消化道出血的治疗的药物预防 组胺H2受体拮抗剂，如法莫替丁 B肾上腺能阻断剂，如心得安、钠多络尔 安体舒通 联合药物预防，心得安安体舒通慢性重型肝炎出血的预防和治疗活动性出血的处理 药物止血： 降低门脉压的药物，如垂体后叶素、特利加压 素、生长抑素 胃内灌注止血药，如去甲肾上腺素、凝血酶 纠正凝血障碍的药物，如立止血 内镜治疗： 硬化剂 内镜黏合剂 内镜曲张静脉套扎术腹水治疗 腹水原因： 低血浆蛋白； 门脉高压； 淋巴漏出增加； 醛固酮增加。腹水治疗 水钠潴留的治疗： 卧床休息 促进水钠排出： 渗透性利尿剂，如甘露醇 作用于肾小管襻，如速尿 作用于远段肾小管，如安体舒通腹水治疗 低血浆蛋白的治疗： 白蛋白 血浆 腹水白蛋白再利用 放腹水结合白蛋白扩容谢谢！