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1、下肢创伤性骨缺损的诊治创伤科 李辉高能量伤、感染、肿瘤切除、翻修手术及发育异常等均可导致骨缺损。未能进行恰当治疗几乎均不可避免的发生骨折不愈合。治疗巨大骨缺损是临床难点。过去采用截肢治疗随可缩短恢复时间，但对患者身心造成巨大打击。目前，治疗重点转为保肢治疗，治疗方式包括: 骨短缩、骨搬运、带或不带血运骨移植、骨替代材料。早期治疗对于伴有骨缺损的下肢外伤患者应首先采取生命支持措施，之后再对伤肢能否保肢进行评估。确定保肢后，对局部伤口进行彻底清创冲洗，并进行骨折固定。清创后局部组织及骨缺损可能会进一步加重。治疗早期应请确保局部足够软组织覆盖，否侧采取负压引流措施。清创后组织死腔可利用 PMMA 抗
2、生素骨水泥填充。骨及软组织缺损严重时，多采用外支架固定临时固定。骨缺损较小且局部软组织条件好时，首选内固定。骨短缩术骨短缩 / 延长术可用于治疗伴有或不伴有软组织损伤的骨缺损。该方法不但可以治疗骨缺损，同样可以弥补组织缺损、降低组织张力。对于伴有皮瓣移植禁忌症，可优选该术式。另外该术式骨折固定稳定，患者术后可早期下地负重活动。通过早期积极主动功能锻炼可缩短治疗时间，及早恢复日常活动。可以耐受的短缩程度取决于多方面因素：受累骨结构、骨受累位置、是否为单骨结构（股骨及肱骨较胫腓骨或尺桡骨耐受程度大）。由于上肢短缩对功能影响较小，因此效果较下肢好。骨短缩术胫骨及股骨骨缺损在 3-4CM 可使用该技术
3、，而股骨骨缺损在 5-7CM 时亦可利用该技术。股骨缺损进行短缩术时可同时对侧进行短缩，对身材较高患者尤为适用。一次短缩术与渐进短缩术：对于不足 3CM 骨缺损可一次短缩术。骨缺损大于 3CM 进行一次短缩术时应对血管情况进行检查。但是大于 4CM 骨缺损进行短缩术时可能导致静脉栓塞、肿胀、组织坏死及感染。此类患者可选择渐进短缩术（5MM/ 天）。骨搬运（ ILIZAROV 技术）上世纪五十年代，ILIZAROV 发明了现代骨搬运技术：通过骨凿分离产生带血运骨断段，然后进行缓慢牵引。该技术对于治疗下肢骨缺损具有多种优势。可用于矫正下肢畸形和延长肢体，且避免自体骨移植导致的供区损伤，同时可以早期
4、负重和主动活动肢体。对于 2-10CM 巨大骨缺损同样可使用该方法。相关并发症：术中可能导致神经血管损伤。支架相关并发症最为常见，包括针道感染、断针、关节挛缩。延长端与对合端不愈合是另一个常见并发症。促进合端愈合措施包括自体骨移植、骨端塑形和压紧、利用髓内钉双焦骨搬运、低强度超声刺激等。ILIZAROV 技术利用 LLIZAROV 技术每延长 1CM 需要大约 2 个月时间。由于治疗过程较长、较为痛苦，在术前应对患者及家属进行充分的术前教育。TAYLOR SPATIAL FRAME（TSF）为多平面外六足架，具有以下优势：可靠性高、能同时矫正旋转成角及横向畸形。多项研究证明 TSF 治疗外伤性
5、骨缺损和畸形矫正效果较好。 总的来说，利用 LLIZAROV 支架临床效果较佳，报道称其成功率在 75%-100% 之间。但是 LLIZAROV 系统铰链及延长机制较为复杂，需要进行不断调整。ILIZAROV 技术基本步骤如下：1. 外支架提供稳定性、牵引延长力、角度矫正并进行骨搬运。2. 皮质截骨，LLIZAROV 认为应进行低能量皮质截骨，以保护骨膜及骨髓血运。3. 后期牵引包括三个时段：潜伏期、牵引期、稳定期。潜伏期指皮质截骨至开始牵引这段时期，一般为 3-10 天。该期有利于促进骨生成能力。牵引期每天分四次调整外支架，共延长 1MM（临床研究证实该方式可促进骨形成，但每天牵引次数及牵引
6、距离应根据骨生成和软组织反应进行具体调整）。巩固期用时最长，牵引间隙形成的骨质在该期进行桥接和皮质化。无血供骨移植无血供骨具有成骨作用、骨传导作用、骨诱导作用，是治疗骨缺损的金标准。供区包括：髂骨翼、股骨远端、胫骨近端、腓骨、桡骨远端。最常选用髂骨翼作为供区，取骨方便。该处骨质富含成骨细胞和生长因子。但仅限于 0.5-3CM 骨缺损，取骨量过大可能导致严重并发症。供区疼痛、皮神经损伤导致的神经性疼痛发生率较高。无血供骨移植治疗大段骨缺损的机理为爬行替代，即细胞游动至组织间隙。因此无血供骨移植所需治疗时间较长，可导致骨萎缩、移植骨骨折及不愈合等。扩髓 - 灌洗 - 吸引（RIA）该装置最初用于髓
7、内钉固定手术，可减轻髓内钉固定髓腔压力、减少热量产生等。目前该技术开始用于治疗创伤性骨缺损。利用该技术可较为方便的从股骨及胫骨髓腔内获得骨髓。研究证明该技术获得的移植物临床效果较自体髂骨移植效果佳，获得骨髓量可达 50 CM3，甚至更多。通过比较 RIA 骨髓和自体髂骨骨髓，发现前者 5-7 种生长因子含量较后者更高。这些生长因子包括：成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子、胰岛素生长因子、BMP 和转移生长因子。相关研究：MCCALL 报道了使用 RIA 骨移植治疗了 22 例巨大骨缺损，平均缺损为 6.6CM，85% 患者在 11 个月获得骨质愈合。但是 7/17 愈合的患者需要再次手术治
8、疗。STAFFORD 利用 RI 移植物治疗 25 例骨缺损不愈合患者，平均缺损达 5.8CM。在术后 6 个月、1 年分别 70% 和 90% 取得了临床愈合。尽管 RIA 移植物临床效果较佳，其导致的供区力学改变不容忽视。对于老年患者使用时需尤为谨慎，因为皮质厚度减少和术后骨折的风险。LOWE 报道了一组因 RIA 移植导致术后骨折的病例，并对使用该技术时提出以下建议：1. 术前评估供区骨皮质厚度 2. 术中扩髓注意监测 3. 对于骨质疏松及骨质减少患者应避免 RIA 骨移植。另有研究人员提出股骨近端或远端偏心性扩髓可导致灾难性后果。MASQUELET 技术MASQUELET 最先利用膜辅
9、助的自体骨移植治疗节段性骨缺损，成功治愈了缺损最大达 25CM 且伴有严重软组织损伤的患者。该技术包含两步。首先祛除失活骨及软组织，然后植入 PMMA 骨水泥占位器，使用内固定或外固定进行固定。在术后 6-8 周进行下一步手术治疗，小心移除水泥占位器，避免其外围新生膜受到损伤，然后置入自体松质骨。该诱导膜具有避免移植骨吸收、维持移植骨位置及阻止软组织侵入等作用。免疫生化证明诱导膜可分泌生长因子和骨诱导因子，如血管内皮因子、TGF-1，BMP-2。BMP-2 产生的高峰在初次手术后四周。因此，存在骨移植的最佳时机。相关研究：多项研究证明利用该技术取得满意的临床效果。在 2000 年，MASQUE
10、LET 报道称下肢及上肢骨缺损在 4-25CM 的一组患者，经上述技术治疗后所有患者均取得骨折愈合。MCCALL 对 20 例上下肢骨折伴骨缺损患者使用上述技术进行治疗，使用钢板或髓内钉固定。在随访终末期约 85% 患者取得了骨折愈合。但是 7 例患者在二次手术后需要再次手术治疗。另有学者报道 12 例胫骨骨折伴骨缺损使用膜诱导技术和髓内钉固定，结果 92% 的患者取得骨折愈合。血运骨移植目前腓骨作为最常见的带血管骨移植的供区，腓动静脉作为血管蒂，可获得约 25CM 移植骨。由于远近段需重叠 2CM，移植骨需比缺损长 4CM。腓骨近端需保留 7CM 以避免损伤腓总神经、远端需保留 5CM 以免
11、引发踝关节异常。优点：1. 移植骨的血运及活性得以保存； 2. 无需爬行替代；3.移植物较高的机械稳定性有利于早期融合和移植物生长。三方面因素促使带血供移植骨可在短期促进骨折愈合：1. 平均愈合时间为 3-6 个月； 2. 与无血供移植骨相比，较少发生骨皮质吸收和发生应力性骨折 ；3. 带血供腓骨移植可用于治疗大于 10CM 骨缺损、无血供骨治疗失败患者、骨感染不愈合。缺点：供区损伤、移植物受限、手术时间延长、长期不能负重、骨生长不良及应力性骨折。由此技术导致的应力性骨折发生率在 7.7% 至 22.2%。其它可用于带血管骨移植的地方包括髂骨翼、肩胛骨外缘及肋骨等。骨缺损的治疗是临床医生面临的难题。不同治疗方式有其自身的优劣势。没有哪一种方法适用于所有患者。因此医生应根据患者的独特情况选择合适的治疗方法。治疗方式的选择应基于以下几点：骨缺损的量、软组织损伤程度、患者总体健康程度、对长期治疗的依从性。术前应详细规划，并与患者及家属进行充分沟通。患者应理解治疗过程漫长，有并发症发生可能，而最终可能面临截肢风险。42床 龚国成 股骨缺损谢谢大家！
