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1、1核安全与人的关系演变核安全与人的关系演变 年代安全工作重点对人员的考虑 质量管理 70技术： 设计充分性人是工具的延长？ 处方型： 写下要做什么 做写下的工作记录作了什么 80人因： 个人行为约束 人是客体：人是差错的来源 纠正型：经验反馈 90安全文化： 集体的行为 组织的作用 管理的贡献 人是主体： 人是业绩的来源 成功来自员工的参与 预防性： 风险分析 人员管理组织行为学社会学 1. 1.怎样才安全？怎样才安全？2.2.什么是文化？什么是文化？3. 3. 什么是核安全文化？什么是核安全文化？对核安全文化的认识对核安全文化的认识1. 1.怎样才安全？怎样才安全？对核安全文化的认识对核安全
2、文化的认识人的不安全行为人的不安全行为物的不安全状态物的不安全状态影响安全的因素：影响安全的因素：5到底是谁的错到底是谁的错? ?美没有错！欣赏美也没错！错在不恰当的 时机选择！6反应堆 有设计 缺陷运行文 件没有 说明副总认为 200MW非常 安全副总强令 在700MW下 试验反应堆功 率急剧上 升操纵员放 下全部控 制棒 为什么设计缺陷被隐瞒？ 为什么75年、82年两次发现设计缺陷没有得到反馈？ 为什么安全要求没有体现在程序中? 为什么随意更改规则？ 为什么权威大于规则？ 为什么设计缺陷通过了设计和监管的审查？偶合设计 缺陷、功 率暴走爆炸切尔诺贝利核事故切尔诺贝利核事故7安全无处不在安全
3、无处不在杜邦文化航空文化核安全文化8安全是永恒而古老的话题, 安全就是：安全就是： 用恰当的方法，在适宜的用恰当的方法，在适宜的 环境里，做正确的事！环境里，做正确的事！安全是人类生存与发展的基本要求安全是人类生存与发展的基本要求 工业技术进步的同时安全风险在加大工业技术进步的同时安全风险在加大2.2.什么是文化？什么是文化？对核安全文化的认识对核安全文化的认识10由一群人建立起来的，代代相传的生活方式的总和11由一群人建立起来的，代代相传的生活方式的总和人有惰性安全的需要尊重的需要物质追求社会交往 的需要人有多重追求自我价值实现 人的思想行为特点人有侥幸性人有贪婪性人有。12组织成员在长期实
4、践中形成的一种默认的可以获得成功的共识，尤其 需要组织领导者长期不懈地倡导和培育。12制度约束道德约束机制牵引思想引领13文化的影响，是从心里开始的。企业中，领导是文化的倡导者和培育者。13思想引领安全第一 质量第一14文化三层次模型文化三层次模型显而易见的组织 结构和流程战略、目标、哲学 （表述性解释）视为理所当然的无 意识的信念、理解 和感觉（价值观和 行为的终极根源）埃德加.H.沙因 (MIT)表象和行为表达的价值默认的假设15表象和行为表达的价值默认的假设文化三层次模型文化三层次模型3.3.什么是什么是 核安全文化？核安全文化？对核安全文化的认识对核安全文化的认识17切尔诺贝诺贝 利核
5、事故核安全文化对核安全文化的认识对核安全文化的认识18对核安全文化的认识对核安全文化的认识19核安全文化核安全文化IAEA INSAG 的定义：安全文化是存在于组织和个人中的种种 特性和态度的总和，它建立一种超出一切 之上的观念，即核电厂的安全问题由于它 的重要性而得到应有的重视。- No.75-INSAG-4安全文化20组织领导者设定并内化于各层级员 工的价值观和行为方式，由之确立了核 安全至高无上的优先地位。核安全文化核安全文化21决策层的责任管理层的责任个人的响应核安全文化质疑的态度严谨的工作方法沟通交流的工作习惯明确的责任分工安全工作的安排和管理人员资格审查和培训奖励和惩罚监查、审查和
6、对比公布安全政策建立管理体制提供人力物力资源自我完善21对核安全文化的认识对核安全文化的认识核安全文化建设过程是将政策、理念、制度内化于心、落实于行的过 程！核安全文化建设要融入于企业各项管理活动之中.纵深防御，多层屏障凡事有章可循，凡事有人负责，凡事有人监督，凡事有据可查！主动预防， 保守决策一切按程序办事核安全文化核心理念23四个凡事 基本原则：严格按合同办事、严格按程序 办事。对于所有重要运作：凡事有章可循（没有规矩，不成方圆）凡事有人负责（谁都负责=谁都不负责， 一事一个负责人，一个指挥）凡事有人监督（监督是屏障、是支持，不 是不信任）凡事有据可查（空口无凭、原因可查找， 责任可追溯）
7、。质量文化精髓24工程阶段的核安全工程项目周期E/P/C/S生产运行周期全寿命周期的核安全工程阶段核安全生产阶段核安全24工程阶段核安全的质量保证是生产阶 段核安全的基础，为生产阶段的核电站 提供本质安全保障。25核安全对设备领域的要求实质是： 设备质量。设备领域的核安全文化实质是： 人人把事情做好， 保障设备质量。2526还不学习拒不学 习疏忽 学习不再 学习核安全文化弱化征兆27核安全文化弱化征兆组织变化逐渐降低标 准，非学习 状态之一惯性思维 ，非学习 状态之二不愿从错误 中学习，非 学习状态之 三28监督无效没找到原 因，非学 习状态之 四改进不足 ，非学习 状态之五核安全文化弱化征兆
8、29员工表现没找到最 佳方法， 非学习状 态之六不研究 变量， 非学习 状态之 七核安全文化弱化征兆30 30安全文化弱化背后的管理层面因素安全文化弱化背后的管理层面因素管理责任未落实明晰责任是落实责任的关键责任落实需要体系作支撑落实责任必须体现责权利的统一321.坚持质量至上 2.实施纵深防御 3.承担社会责任 4.防止人因错误 5.追求卓越，持续改进核安全文化建设的核心内容33安全第一质量第一“安全第一、质量第一”就 像是一枚硬币的两面，不 可分割。33坚持质量至上坚持质量至上34 “安全第一，质量第一”：对于核设施，安全是运行的前 提，质量是安全的保障。没有质量，就没有安全；没有 安全，
9、就不能运行，不能运行，就不能为社会创造价 值。 核电工程建设项目“质量第一”：为的是电站安全可靠运 行，质量是电站投运后安全的基础。 为了电站投运后实现“零事故”（安全第一），工程质量 应追求“零缺陷”（质量第一），对安全质量的各类缺陷 和隐患采取“零宽容”（安全质量管理）。34坚持质量至上坚持质量至上35质量成本平衡式：内部损失外部损失鉴定成本预防成本实体质 量水平产值质量成本率内部损失外部损失预防成本鉴定成本总质量成本加强区 内部和外部损失大于70% 预防成本小于10%适宜区 内部和外部损失50%左右 预防成本小于10%过剩区 内部和外部损失小于40% 鉴定成本大于50%36预防成本+鉴定
10、成本损失成本质量成本（总）100%合格工业类别质量成本 占销售额 的比例简单和低公差 行业0.52传统的机械加 工行业15精密工业 210 复杂的电子航 天工业525产值质量成本率质量水平37质量第一质量第一安全与质量成本：不得不花费的代价。 安全与质量成本：物有所值的投资。我们面临的挑战：经济性与安全性要求并 重，高的安全与市场竞争是完全相容的。在巨大的经营压力下，牺牲安全质量投入 看起来是见效最快的手段，从长远来说，却 是最可怕的决定。 为了核安全，我们必须严格进行过程控制！制度屏障实施纵深防御实施纵深防御组织屏障始发事件始发事件重大事件重大事件个人失误管理屏障个人屏障潜在组织失效“Def
11、ense in Depth Model” Dr. James Reason, Managing the Risksof Organizational Accidents, 1997.(工作环境)(工作过程)39第一道屏障:燃料包壳第二道屏障:一回路压力边界第三道屏障:安全壳保护环境的三道实体屏障保护环境的三道实体屏障40应急计划和干预手段如果前两道屏障失效，冗余独立的专设安 全系统，可以保证至少一道屏障的完整性发现异常的监控手段，冗余的保护系统， 可以将系统带回安全状态第一道屏障安全的设计，良好的建造质量,严格的运行第二道屏障第三道屏障第四道屏障纵深防御屏障纵深防御屏障41核安全是核电事业发展
12、的生命线！4142 42防止人因错误每个人都肩负着重要的安全责任 43安全质量管理的基本假设是：人会犯错误，并没有 考虑人为的恶意破坏。人会犯错误, 即使其动机是好 的，也不能靠人自己去避免。减少人因错误的主要 手段还是组织措施。独立监督、第三方监督、外部监督，一个都不能 少。安全质量，不能仅靠觉悟和良心，主要要靠组织、 制度和政策的约束。强调“安全质量是干出来的，不 是监督出来的”，但监督是必须的？44追求卓越，持续改进世界万物没有绝对的完美，也没有绝对的 安全；但人类追求完美，追求安全的生存 环境是永恒的！追求卓越需要领导人带头践行！ 持续改进需要体系、机制和方法作支撑！45追求卓越，持续
13、改进企业文化说到底是领导人的文化。文化的养成，企业领导人的言传身教是必 不可少的因素；安全文化的精髓，是追求卓越，实现持续 改进。46安全文化建设对领导人的要求建立开放式的交流环境并促进其发展；改革陈旧的企业制度，保证高效务实； 发扬团队精神以消除失效状态，加强纵深防御； 寻找并消除所有可能产生失效条件的组织缺陷； 强调并推行所期望的工作行为；推广预防失效产生的价值观和方法；47被动反应正常运行偏差 主动预防事件事故事故前兆事件前兆48管理者的困惑是着眼长治久安，还是着眼眼前困难？是重在抓安全基础工作，还是抓表面业绩？是救火，还是防微杜渐？是系统化管理，还是 “严防死守”？是团队作业，还是能人
14、管理？是靠个人英雄主义，还是靠团队精神？是追求卓越，还是但求过关？是查找原因，是反省自身，还是推向客观？是落实整改，是领导带头，还是层层下放？是不允许犯错误，还是不允许犯第二次错误？49核安全文化推广的思维习惯留有余量 坚守规则 确保纵深设防有效 重大活动要有验证 技术路线要经得起推敲（成熟性） 有疑问，立即停工 理解所发生的变化 找到并解决问题背后的原因 复杂问题简单化50持续改进需要体系、机制和方法作支撑！计划执行反馈改进提高51核安全文化良好实践高管承诺管理预测预防风险失误是学习的机 会事件深入分析高级管理人员用可见的方式 来示范对安全的重视高管确保组织拥有一个安全 管理系统并有效执行在
15、活动的准备阶段预测风险经验反馈是预测基础制定预防风险计划措施鼓励员工如实报告失误分析反馈工作失误找出原因堵住漏洞建立系统化的分析事故方法分析组织、技术、管理设备 等方面的原因确定根本原因不断学习调整员工参与改进让承包商参与自我评估监察 识别和诊断问题的能力 拟订和解决问题的能力 对内外部事件的反馈能力 事故处理安全审查能力 鼓励建立安全小组改进安 全 有管理者和职工代表组成 的安全委员会 承包商参与工作准备风险 分析和经验反馈 通过最佳质量投标者来优 化承包商工作 利用自我评估形成反馈环 路 监察不但发现问题也发现 良好实践52立法监管部门外部组织，例如国际机构，设备供 应商和研究机构安全要求
16、和组织计划，控制和支持执行审查、检查和反馈外部管 理核安全管理体系内部控制53纠正行动和改进审查和检查业绩度量沟通严谨的方法质疑的态度监督沟通和团队支持确保胜任工作要求安全相关活动的控制计划管理机构和职责安全政策声明审查，检查和 反馈执行计划，控制和 支持安全要求和组织核安全管理体系542014/2/2654总承包项目质量保证体系与上下游的衔接质量保证体系项目质保总大纲总承包项目质保分大纲供应商项目质保分大纲核安全法规HAF003分供方的项目质保分大 纲核安全监管全面核安全责任合同范围内合同范围内合同范围内国家核安全局业主工程公司供应商分供方552014/2/2655“两级QA、三级QC” 多层次质量验证体系，包括：供应商QC1供应商QC2供应商QA1工程公司QC3工程公司QA2工程公司 质量保证QA2供应商 质量控制QC2供应商 质量保证 QA1工程公司 质量控制QC3供应商质量控制QC1多层次的质量验证体系56
