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1、气管插管及气道管理气管插管目的和意义 建立通畅稳定的气道以便通气。 而建立和确保通畅的气道(Airway)是所有 急救措施的首要步骤。 气管插管技术被广泛地应用在急诊科、 各种、麻醉科、各种病房以及院外 的各种急救现场。 因此每位临床医师都应当掌握这项技术 。气管插管涉及的内容 术前估计 设备条件 诱导方法 插管技术 并发症的预防 困难气道的处理复习:识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状 软骨所形成的隆起,是最重要的解剖标记。正确的插管体位 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最 易实施喉镜检查。气管导管的深度 导管尖端在气管 的中段,距离隆突 4cm。 男性:门齿不超 过22cm; 女性:21
2、cm。 儿童:双唇12cm + (年龄/2)。气管插管需要的条件 给氧和通气的设备或装置 简易的,流动的呼吸皮囊和面罩 完备的,固定的麻醉机(呼吸机)和高压 氧源 监测通气和氧合的设备 脉氧仪,呼末二氧化碳 气管插管的设备气管插管的设备喉镜和多种镜片 (充足的电源)各种气管内导管 气管内导管的引导器(管芯或插管探条) 口咽或鼻咽通气道,开口器及插管钳可靠的吸引装置 训练有素的助手病人的准备预充氧 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉 镜操作时的安全性。 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸 氧。通气和氧合 通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要监 测 呼吸:频率、幅度、方
3、式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度:SaPO2 呼末二氧化碳:ETCO2麻醉诱导与气管插管 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射:高血压、心动过速或心 动过缓甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣 扎,牙关紧逼。给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大,并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。麻醉诱导的方法 表面麻醉及清醒插管:充分的解释、得到病人的合作。 适度地镇静、镇痛。 口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导:(在术前用药的基础上) 快速诱导:全麻药、肌松药。 慢速诱导:镇静镇痛药、表面麻醉。三种诱导方法的特点 表面麻醉 神志清醒,保持了
4、呼吸道的张力(通畅),维 持了自主呼吸。 安全,有回旋余地。 病人痛苦,不易合作,插管较困难。 快速诱导 神志消失,呼吸停止,失去了维持气道的张 力。 有发生误吸的可能。 病人无痛苦,插管较容易。 慢速诱导 介于两者之间:神志不清但有自主呼吸。诱导方法的选择 正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导,选择短效的 全麻药和肌松药;或表面麻醉和清醒插管 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管全麻诱导步骤 预充氧: 镇静镇痛药:病人镇静、呼之能应,自主呼吸平稳 试验剂量的全麻药:使病人意识消失、呼吸轻度抑制 测试气道:面罩通气,压力不要过大,只要证实气道通 畅即可. 全麻药和肌松药:静注全量的全麻
5、药和肌松药。 气管插管:肌松药起效即可插管。经口腔明视插管术的步骤: 病人头后仰 双手向前、向上托起下颌 右手辅助打开口腔 左手持喉镜自右口角放入口腔,将舌推向 左方,然后徐徐向前推进 显露悬雍垂,这时,以右手提起下颌,并将喉 镜继续向前推进,直至看见会厌为止。经口腔明视插管术的步骤: 左手稍用力将喉镜略向前推进,使窥视片 前端进入舌根与会厌角内,然后将喉镜向上 、向前提起,即可显露声门。 右手执气管导管后端,使其前端自口右角 进入口腔,对着声门,以一旋转的力量轻轻经 声门插入气管。经口腔明视插管术的步骤: 安置牙垫,退出喉镜,气囊充气 连接回路,手控气囊、呼吸机、麻醉机压 入氧气,观察胸部有
6、无起伏运动,并用听诊器 听呼吸音,以确定导管位置是否正确(过深?) 。 导管外端和牙垫一并固定。减轻插管反应的措施 诱导方法和深度 辅助用药 表面麻醉 加强镇痛 扩张血管 减慢心率 降低血压 插管技术有误吸危险病人的插管 抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物 事先插入胃管引流 快速诱导插管(排除困难插管) 给氧祛氮:吸入高流量氧气,避免加压通气 快速起效的静脉麻醉药和肌松药(琥珀酰胆碱) 压迫环状软骨(Sellick 手法)封闭食道清醒拔管 是在明确判断病人具有保护和保持气道的能力 后的拔管。 如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气 ,说明病人还处于清醒和麻醉之间,此时拔管最易 诱发喉痉挛。
7、咳嗽说明气道已经有保护能力,但清醒拔管的 时机还需结合临床进一步判断。 利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳, 但会延长清醒时间。早拔管深”麻醉下 定义:是在肌松完全被逆转,病人保持可接受的呼 吸频率和深度的条件下完成的。 方法:随着麻醉的减浅,给病人吸痰。在用呼吸囊 给予一次正压后拔管,这样气管内的分泌物可以随 着呼气喷出声门。 拔管后,病人保持平卧位或侧卧位,口咽或鼻咽通 气道要留在原位,直到病人不能耐受,在此期间要注 意严密监测。 必须牢记:通过气管导管能够进行足够的通气不 等于肌肉本身的力量也能保持气道通畅。早拔管 优点 减少导管刺激引起的咳嗽 减少喉气管损伤 减轻心血管反应 注意:
8、 拔管后要注意维持气道,因为还有可能发生梗阻和误吸 。 禁忌症 面罩通气或气管插管困难 有误吸危险 手术引发气道水肿或气道难以维持气管插管并发症: 插管时动作粗暴可致牙齿脱落, 或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。 用力过猛尚可造成下颌关节脱位。 所以,气管插管时忌用暴力。气管插管并发症: 浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或 喉支气管痉挛。 有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心 律失常,甚至心跳骤停;有时会引起血压剧升。 预防的方法可先将麻醉加深,或应用肌松药,或插 管前作喉头和气管表面麻醉,以减少反射。需要时 可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病 者尤为重要。气管插管并发
9、症: 气管过细则内径过小,过软则易变形,其结 果都使呼吸阻力增加,甚至因压迫、扭曲而 使导管堵塞。 导管过粗过硬,容易引起喉头水肿,甚至引 起喉头肉芽肿。 插管过深误入支气管内,可引起缺氧和一 侧肺不张。 导管消毒不严,可引起术后并发症。GEB 插管探条 树胶弹性导管 探条(gum elastic bougie GEB) 插管探条小 结1、术前估计应当从多个指标综合判断;既 应估计解剖异常也要估计病理生理改变 。2、术前准备应包括:齐全的插管通气设备 ;按照ASA“规则”预定的困难气道方案;病 人的准备(预充氧)以及训练有素的麻醉医 师和助手。小 结3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症 。
10、4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、 防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行 的,否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困 难时,不能只顾插管而忘记了通气,这是最常见 的问题。因此应当强调:“病人只会死于通气和 氧合失败,而不会死于插管失败”。小 结5、插管医师的三项主要职责:（ 1)认识可能发生的气道问题;（ 2)计划预防措施;（ 3)气管插管失败后确保病人安全的方法。现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学
11、汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人 们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念
12、的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论 体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血
13、管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借 助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都 称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决
14、目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学 所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆 满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史
15、上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生 理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学 ，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健
