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1、高血压急症治疗进展谢良地福建省高血压研究所 福建医科大学附属第一医院 Date1谢良地高血压急症Hypertensive emergency高血压病例血压严重升高， DBP120-130mmHg,伴有急性进行 性靶器官病变 常危及生命,需迅 速降低其血压。 病人需在ICU病 房监护Date2谢良地高血压紧迫状态/次急症 （Hypertensive urgency） 指血压230/130mmHg， 尚无急性靶器官损伤。应在 24小时内降低其血压，可在 门诊进行。Date3谢良地高血压急症神经系统病变 高血压脑病蛛网膜下腔出血高血压颅内出血心血管病变急性左心衰竭/肺水肿急性主动脉夹层动脉瘤不稳定心
2、绞痛急性心肌梗死伴有严重高血压其他病变子痫嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压 Date4谢良地临床评估 首先询问病史、体检，着重眼底、中枢 神经和心血管系统的靶器官损伤。 然后查心电图，化验：血细胞计数，血电解质、尿素和 肌酐，尿和线胸片/Pro-BNP,TNI。疑及高血压神经急症或主动脉夹层动脉 瘤，须做头部CT 扫描或按做经胸/经食 管超声心动图。Date5谢良地高血压急症和高血压紧迫状态高血压急症和高血压紧迫状态( (次急症) 常用药物常用药物( (静脉滴注)1.1.硝普钠硝普钠 0.3-10 ug/kg/分（iv gtt）， 常用剂量3 ug/kg/分 2.2.硝酸甘油硝酸甘油 5-
3、100 ug/分（静脉滴注）禁用利血平禁用利血平Date6谢良地最接近理想的抗高血压急症的药物最接近理想的抗高血压急症的药物 首推静脉硝普钠硝普钠。不单是因为它降低血压 十分有效，同时还由于它立即生效，作用又 很快消失。 0.3-10 ug/kg/分 来也匆匆，去也匆匆。 它最大的缺点是病人需CCU监护。一等血压稳定，在应逐渐减少剂量、停 止静脉治疗之前应开始口服抗高血压药。对 高血压急症病例，应给予静脉治疗； 若无条件，应代以口服药。 Date7谢良地高血压急症和高血压紧迫状态高血压急症和高血压紧迫状态常用药物常用药物3.3.合贝爽注射剂合贝爽注射剂 10-50 10-50 mg +GS 2
4、50-500 ml 1-2 Hr 滴完，45 mg/ Hr 或5-15 ug /kg /min 4 4. .压宁定压宁定 a阻断剂 +5-HT兴奋 25-50 mg 静脉5.5.酚妥拉明酚妥拉明 2-5mg静脉冲击注射,每5分钟一次至血压控制禁用利血平禁用利血平Date8谢良地6.6.肼苯哒嗪肼苯哒嗪 0.1-0.5mg/分（静滴 ）或10-20mg静脉冲击注射7 7. .美多心安美多心安 5 mg iv5 mg iv8.尼莫地平 50mg +500ml 静脉滴注每小时5 mg禁用利血平禁用利血平Date9谢良地高血压急症高血压急症 药物治疗的目标是开始时快速降压继而逐渐降低。高血压脑病及主动
5、脉夹层动脉瘤 是两种需要最紧急降压的指征。Date10谢良地降压至目标水平的时间 取决于临床诊断，数分钟至数小时不等 。高血压的神经系统急症的降压目标水平降压目标水平收缩压为160-180mmHg, 舒张压为100-110mmHg。 MAP 降低不超过25。应在数小时内逐渐达到此水平。Date11谢良地高血压脑病高血压脑病 最常见的症状是严重头痛、呕吐、视 力障碍，神志改变，血压严重增高， 达250/150mmHg。 眼底常有出血、渗出和视乳头水肿Date12谢良地颗粒状外观萎缩的皮质输尿管常见于为急进型和恶性高血压病人 。高血压脑病高血压脑病Date13谢良地首选药物 为硝普钠静脉滴注 须在
6、1-3小时内将血压降至目标水平 迅速降血压迅速降血压收缩压为160-180mmHg 舒张压为100-110mmHg禁用利血平禁用利血平血压降至血压降至140-160/80-100140-160/80-100后后 可选用可选用ACEIACEI、 阻滞剂、钙离子拮抗剂阻滞剂、钙离子拮抗剂Date14谢良地脱水降颅压制止抽搐 病人须住入加强护理病房Date15谢良地蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血病人须住入ICU,首选药 物为静脉滴注尼莫地平要求在6-12小时内将血压 降至目标水平。尼莫通 50mg +500 ml静脉滴注 ，每小时5 mgDate16谢良地高血压脑出血病人一般经头部CT 扫描确诊，无论
7、何种治 疗，预后均险恶。Date17谢良地高血压脑出血 对何种治疗最佳至今仍在在争议中 。通常在普通病房给病人口服或舌下 含服硝苯地平（10mg），有些权威学者建议静脉滴注硝普钠 ，尤其是血压极高的病例。Date18谢良地舌下含硝苯地平难以控制降压的速度 与幅度有报道一些严重的副 作用不主张采用舌下含服 硝苯地平治疗高血压 急症 Date19谢良地硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症 的疗效观察王义春 东北大学医院心内科高血压杂志 2001；9（4）：300-30184例分3组 NFP CTP NFP+CTP用量 20mg 25 mg 10+12.5mg有效率 41.3% 50.2 73.1D
8、ate20谢良地关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中编辑部评述63个临床报告：共1252名病人短效硝苯地平一次降压 14%HR 14%NE 28.6%高血压杂志 1999；7（3）：193-194Date21谢良地高血压急症舌下含服硝苯地平致严重并发症7例4年间舌下含服硝苯地平115例血压均在200 mmHg 7例急速降压 平均血压85 mmHg1小时内出现心脑血管并发症死亡范子航 高血压杂志 1999；7（3）204Date22谢良地CBF为血压依赖性正常脑血流自动调节曲线的下限血压为：60 mmHg上限血压为：180 mmHg血压不宜降得太低140-160/90-100 mmHg
9、为宜Date23谢良地50100150200505050100100100000130/80 mmHgCBF180/130 mmHg165/90 mmHgMBP mmHgDate24谢良地昏迷者降颅压优于降血压局部降温降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生卒中单元Date25谢良地脑梗塞 （未列入高血压急症）颈 动 脉 阻 塞外颈动脉颈动脉窦增厚的内膜Date26谢良地降压要求比脑出血降压要求比脑出血 宽松宽松脑梗塞的SPECT扫描图象脑 梗 塞Date27谢良地既往有高血压的患者血压维持在160-180/100- 105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压 维持在100-180/100mmHg水
10、平。血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严 密观察 血压高于200/100mmHg时，可给予降压药，药 物以ACEI和受体阻滞剂为主血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利 6.25-12.5mg 。舒张压高于140mmHg也可慎重 静滴硝普钠或硝酸甘油。急性脑卒中(缺血 )Date28谢良地高血压心力衰竭（肺水肿）高血压心力衰竭（肺水肿）Date29谢良地高血压心力衰竭（肺水肿）高血压心力衰竭（肺水肿）（1）应做心图检查以除外急性心肌梗死，这十分重要。 Date30谢良地高血压心力衰竭（肺水肿）高血压心力衰竭（肺水肿） （2）若血压230/120-130mmHg,
11、病人应收入冠心病护理病房(3) 检查ProBNP, TNI （4）常规处理亦属必要 坐位、给氧坐位、给氧快速建立静脉路快速建立静脉路吗啡吗啡Date31谢良地（5）利尿、强心、扩血管 先静脉注射速尿 然后用强心剂 同时静脉滴注硝普钠，使 血压很快降至近乎正常 口服降压药选用： ACEI、ARA、利尿剂 慎用：慎用： 阻滞剂、钙离子拮抗剂阻滞剂、钙离子拮抗剂舒张功能不全可用舒张功能不全可用 （6）心肌营养剂（7）原发病治疗Date32谢良地主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤Date33谢良地Date34谢良地Date35谢良地Date36谢良地Date37谢良地Date38谢良地主动脉夹层动脉瘤主
12、动脉夹层动脉瘤 经胸/食管UCG或主动脉CT扫描 确诊。病人立即进CCU，15- 30min内降低血压，SBP降 至100-120 mmHg,MAP不超 过80 mmHg。Date39谢良地一旦到血压控制，I（起于升A，向远端延伸） 、II（局限于升A）型考 虑手术，III（起于降A，向远端延伸）型则建议内 科治疗。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 首选药物为滴注硝普钠。缓慢静脉 滴注普萘洛尔,-10 mg, HR减慢至60/分。可减弱心脏收缩， 降低心肌收缩的切应力。Date40谢良地急性冠脉综合征1. 无ST段抬高的心肌梗塞2. ST段抬高的心肌梗塞3.不稳定心绞痛Date41谢良地溶栓疗
13、法的使用，使急 性心肌梗塞的死亡率从 15%降到10%。AMI再通指标 胸痛缓 ECG ST恢复50% 再灌注心律失常 酶谱峰值前移Date42谢良地血压太高不能溶栓BP160/95mmHg比较安全最好140/90 mmHgDate43谢良地子痫子痫 控制抽搐： MgSO4 、吗啡10mg、安定10mg 降低血压 防止受伤：专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板 减少刺激 监测母婴 终止妊娠Date44谢良地中重度妊高症住院治疗、积极处理、防止子痫、 防母儿并发症解痉：首选药物 25% MgSO4 20 ml+5%GS 250ml条件：膝放射存、R16、尿25 ml/H、镇静：冬眠合剂扩容：D
14、ate45谢良地降压：首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪（ 0.1-0.5 mg/分）可用硝普钠钙离子拮抗剂硫酸镁 25% MgSO4 阻滞剂阻滞剂 压宁定压宁定禁用ACEI、ARA 谨慎利尿Date46谢良地嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤应静脉微 冲击注射酚妥 拉明每5分钟2 -5 mg或连续 滴注，直至血 压控制。亦可 用拉贝洛尔/ 美托洛尔。肿瘤团块Date47谢良地可用硝普钠缓解时 阻滞剂阻滞剂+ + 阻滞剂阻滞剂 钙离子拮抗剂Date48谢良地急性肾功能不全急性肾功能不全须将病人收入加强护理病 房。静脉应用硝普钠有效，但硫 氰酸盐中毒的危险增高，因此首 次剂量应减小，并监测氰酸盐水 平。亦可以静脉注射
15、拉贝洛尔和 肼苯哒嗪。红细胞管型微小动脉玻璃样物质颗粒状外观萎缩的皮质输尿管Date49谢良地高血压紧迫状态高血压紧迫状态/ /亚急症亚急症 高血压严重（指血压230/130 mmHg） 无急性靶器官损伤表现 可在急症室治疗，然后在门诊继续治疗 。 治疗目标是在数小时内将血压降至160- 180/100-110 mmHg，并将病人留在急 症室观察。 若无条件，或初步处理后效果不够满意 ，则应收住院。急进型/恶性高血压可 按同样治则处理。许多专家认为这些病 人应住院治疗。Date50谢良地许多权威学者，包括美国FDA均建议短作用硝苯地平不宜用于高血压。最近有资料报告，严重高血压病人须迅 速降低血压时可口服/舌下服卡托普利 和口服可乐定Date51谢良地对高血压紧迫状态病例宜用口服抗高血压药包括口服或舌下含服短作用的卡托普利（Captopril）/洛汀新可乐定（Clonidine）美多心安/科素亚波依定/硝苯地平（Nifedipine） Date52谢良地假性高血压假性高血压难治性高血压难治性高血压Date53谢良地病例病例1:1:邱老师邱老师, ,男男,82,82,术后术后, , BP 200/130 mmHg, BP 200/130 mmHg,谵妄谵妄, ,安定安定病例病例2:2:谢老太谢老太, ,女女,84, ,84,
