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1、持续性枕后位难产大头医生编辑整理英文名称persistent occipitoposterior birth difficulty别名persistent occipitoposterior position birth difficulty；Persistent occiput posterior position birth difficulty类别产科/分娩异常/胎位异常ICD号O64.8概述持续性枕后位(persistent occipitoposterior)是由于分娩时，胎 头以枕后位衔接，在下降过程中，当胎头双顶径达到或接近中 骨盆平面时，绝大部分可完成内旋转动作，转成枕前位自然
2、分 娩。5%10%直至分娩结束，胎头枕部持续不能转向前方，仍 然位于母体骨盆的后方。持续性枕后位：多年来对持续性枕后位的概念，是指胎头以枕后位衔接于骨 盆后，至中骨盆及盆底时仍不能自然旋转至枕前位，而持续于 枕后位状态者，称持续性枕后位。概述随着围生医学的发展，对滞产及困难的阴道手术会使母婴受到 损害，较前有了进一步的认识；困难的产钳术，已经逐渐被剖 宫产术取代；有一部分枕后位经充分试产，胎头始终持续于枕 后位未能衔接，不得不以剖宫产结束分娩。William产科学(第19版)在持续性枕后位及持续性枕横位 的处理中均分别提到在做产钳前须仔细检查胎头下降情况，有 时胎头尚未衔接，而胎儿头皮已突现于
3、阴道口，是由于胎头严 重变形及特大的胎头水肿所造成的假象，切不可贸然做产钳、 须以剖宫产结束分娩，可见国外也认为胎头甚至未衔接也可诊 断持续性枕后位及持续性枕横位。概述流行病学根据此定义发病率为4%5%。重庆医科大学附属第二医院 19751977年及19791980年各2年持续性枕后位的发病率为 4.6%及5.4%。既往文献的报道的发病率差别很大，低者0.8%， 高者27.1%。这一差别主要原因在于诊断枕后位时间早晚的不同 及持续性枕后位的定义不同。如在产程早期诊断，势必发病率 高，因为临产早期取枕后位的胎头，大部分可以自然旋转至枕 前位分娩；如按胎头衔接下降至中骨盆及盆底仍持续于枕后位 ，又
4、经阴道分娩者作为诊断标准，发病率必然降低。流行病学国外报道分娩早期为25%，分娩活跃期为10%15%，有70% 90%胎头达盆底后才转为枕前位。重庆医科大学附属第二医院 1987年侯景蓉用超声显像观察221例孕产妇的胎方位，发现临 产后枕后位的发生率为33.03%，其中53.13%可自然转至枕前位 分娩，29.69%持续为枕后位，持续性枕后位的发生率为9.6%， 与国外目前报道的10%相近似。病因发生持续性枕后位的原因，虽然还不十分清楚，但就产道、 胎儿、产力三大因素的相互关系看，持续性枕后位的形成，绝 非单纯某一个因素而决定的，常常是多种因素相互影响，相互 制约的结果。主要的影响因素有下列几
5、个方面：1.骨盆形态及大小异常 是发生枕后位的重要原因特别是男型 及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄，后半部宽，胎头较宽的枕 部，容易取枕后位入盆；中骨盆又狭窄，使以枕后位入盆的胎 头难以进行内旋转。病因重庆医科大学所属第二医院以超声显像判定胎方位，对枕后位 的观察后发现：具男型骨盆特征的占26.24%，而枕前位无1例具男性骨盆特征 ；枕后位组有不同程度骨盆狭窄的占35.29%，枕前位仅1例骨盆 狭窄6.3%。2.头盆大小不称妨碍胎头内旋转 根据重庆医科大学附属第二 医院258例持续性枕后位与250例枕前位分娩的比较，按头盆评 分，持续性枕后位评分在7分及7分以下者(头盆不称)占39.14% ，枕
6、前位仅18%。持续性枕后位组头盆不称的发生率，显著高 于枕前位组。病因3.胎头俯屈不良 使胎头通过产道径线增大往往造成胎头通过 骨盆的径线与骨盆大小不称，使胎头的内旋转及下降均发生困 难，以致胎头持续于枕后位。枕前位分娩时，胎头俯屈良好， 以枕下前囟径(9.5cm)通过产道；枕后位胎头俯屈不良，甚至不 俯屈，可能以枕额径(1l.3cm)通过产道，胎头径线增加1.8cm。 若胎头以枕直后位到达骨盆底，胎头不但不俯屈，还略带仰伸 ，Greenhill称之为鹅颈(goose neck)，意思是形容骶直后位时胎 头仰伸，前囟先露，此种情况胎头径线的增加1.8cm。病因因此，胎头通过产道所受到的阻力，就
7、比枕前位所受到的阻力 大得多，这样，既不利于胎头衔接与旋转，也不利于胎头下降 。4.持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系 胎头内旋转及下降 均需子宫收缩力来完成，如果产力不足，则难以促使胎头旋转 ，但从重庆医科大学附属第二医院的临床资料看，258例持续 性枕后位中，只有12.97%的病例表现原发性宫缩乏力，因产程 受阻以后发生继发性宫缩乏力的占31.8%。产力异常并不是导致 持续性枕后位的重要原因，但是，一旦出现产力异常，即更难 克服枕后位，因此，宫缩乏力往往是胎位异常的后果。发病机制在无头盆不称及产力正常的情况下，多数枕后位及枕横位可 转成枕前位自然分娩，若不能转成枕前位，其分娩机制有以下 几
8、种情况：1.枕后位 分枕左后位和枕右后位。胎头枕部到达中骨盆后向 后旋转45，使矢状缝与骨盆前后径一致，枕骨位于骶骨前，呈 正枕后位。其分娩方式有以下2种情况：(1)胎头俯屈较好：胎头继续下降，前囟先露抵达耻骨联合下时，以前囟为支点 ，胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸 ，额、鼻、口、颏相继由耻骨联合下娩出(图1)。发病机制此种方式为枕后位经阴道助产分娩最常见的方式，多见于产力 强、胎儿小、骨盆大的产妇。(2)胎头俯屈不良：胎儿额部先露于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部 为支点，胎头俯屈，从会阴前缘相继娩出前囟、顶部及枕部， 继而胎头仰伸，从耻骨联合下娩出鼻、口、颏部，
9、至此胎头全 部娩出(图2)。因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出较前一 种困难，多需手术助产。2.分娩机转与分娩方式 胎头取枕后位入盆，不能定为异常机 转，因为其中多数胎头可向前转135至枕前位，按枕前位机转 完成分娩。发病机制部分枕后位不能进行向前旋转135者，可发生以下3种情况：胎头在骨盆各个平面持续于枕右后位或枕左后位，如果胎 头未衔接，或停留于2或2以上，人工旋转失败则阴道分娩 可能性小，多需剖宫产结束分娩。胎头向后转45，使矢状 缝与骨盆前后径一致，以低直后位下降到盆底，枕骨在骶骨前 ，前囟在耻骨弓下，胎头俯屈良好，以前囟为支点，使顶部、 枕部自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸，可以经阴道
10、自然分娩； 如果胎头俯屈不良，胎儿的额部先露出于耻骨联合下方，逐渐 娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出前囟，头顶及 枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口、颏，最后胎头全部娩出( 图3)，此种多见于产力强，胎儿小，骨盆大的产妇，可以经阴 道自然分娩；如果胎头俯屈不良，胎儿的额部先露于耻骨联合 下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出前 囟，头顶及枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口、颏，最后胎 头全部娩出(图4)。发病机制这种分娩方式较前者困难，须用产钳助产，但忌用胎头吸引器 助产。胎头向前旋转45到盆底，形成胎头低横位，以持续性 枕横位分娩。由于各学者对枕后位所持积极及保守态度不同
11、，以及不同种 族、地区的妇女骨盆形态大小有差别，因此，枕后位的分娩机 转及分娩方式也不尽相同。重庆医科大学附属第二医院以超声 显像检测胎头方位，侯景蓉通过对64例枕后位分娩机转的观察 ，发现其中34例(53.13%)转成枕前位经阴道分娩，其分娩进展 与分娩方式与枕前位类似，唯产程长于枕前位。发病机制胎头向前旋转多发生在胎头达1，2，3或拨露时。19例 经过充分试产仍持续于枕后位占(29.69%)，产程各期明显长于 内旋转成功者，阴道助产率及剖宫产率也明显增高。胎头转为 直后位者7例占10.94%；转为枕横位者4例占6.25%。有人研究枕 左后、枕右后的分娩进展，发现枕左后较枕右后转至前位分娩
12、者产程短。分析发现二者在骨盆、胎儿、产力方面均无明显差 别，这提示可能有其他影响分娩进展的因素存在。Calkins曾提出乙状结肠位于母体骨盆腔左后1/4区域，膀胱位 于右前1/4区域，这两个器官的定期扩张能将胎头推入两个剩余 1/4区域，即左前或右后。发病机制由此推测，枕右后的胎儿在向前旋转过程中除受分娩三大因素 的影响外，还受膀胱在右前1/4区域定期扩张的影响，使胎头转 至前位所需时间延长；而枕左后的胎儿在向前旋转过程中受乙 状结肠在左后1/4区域定期扩张的影响，促使胎头向前旋转。因 此，枕左后位转至前位分娩者的产程较枕右后位转至前位分娩 者短。但在枕后位向前旋转失败，持续于枕后位时枕左后比
13、枕 右后难产倾向大，产程也长。8例持续于枕左后者有7例剖宫产 分娩，其中4例胎头始终未衔接。发病机制11例持续于枕右者6例剖宫产分娩，其中1例胎头始终未衔接。 Kurcipal报道初产妇持续性枕左后产程(14.92h)较持续性枕右后 (12.62h)长；且产程异常和手术分娩率高，认为持续性枕左后比 持续性枕右后更为异常。进一步分析它们与分娩三大因素的关 系，发现持续于枕左后的其中骨盆狭窄及胎儿偏大(3 500g)所 占比例有高于持续性枕右者趋势，提示持续于枕左后可能与骨 盆狭窄，相对性头盆不称的关系更为密切。这可能是因部分持 续于枕右后位是受膀胱因素影响所致，显然本身无骨盆狭窄或 胎儿偏大因素
14、存在。发病机制至于是否还有其他影响枕左后、枕右后位进展的因素存在，有 待进一步研究。临床表现1.症状 (1)临产后胎头衔接较晚，易导致宫缩乏力、宫口扩 张缓慢及胎头下降停滞。(2)产妇自觉肛门坠胀和排便感早。(3)产妇易疲劳：与产妇未至宫口开全即不自觉屏气用力有关。(4)宫颈水肿，产程进展缓慢。(5)若在阴道口见到胎发，经过多次宫缩及屏气用力仍不见胎 头继续下降，应想到可能是持续性枕后位。2.体征 (1)腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁易触 及胎儿肢体。临床表现临床表现(3)阴道检查：当宫口开全，出现胎头水肿、颅骨重叠致囟门扪不清时，可 行阴道检查，根据胎儿耳廓及耳屏
15、方向判定胎位，若耳廓朝向 骨盆后方，则诊断为枕后位。其他辅助检查1.超声显像检查 准确率可达90%以上，可用超声显像了解胎 头方位变化情况，及时进行处理，不需反复做阴道检查。2.X线诊断 轴位片的胎头乳突开口方向(指向枕骨)向后，侧位 片的胎儿脊柱在母体后方接近母体脊柱，均说明胎儿为枕后位 。再根据前后片，胎儿脊柱在母体左侧或右侧，决定是枕左后 位还是枕右后位。诊断结合临床症状和体征，枕后位一般不难确诊，必要时可以结 合B超检查，利用超声影像了解胎头颜面及枕部位置，可以明 确诊断，及时处理，无须反复肛查和阴道检查。争取于产程早期发现枕后位，这样才能及时处理避免产程延 长。1.漏斗形骨盆易出现持
16、续性枕后位 凡漏斗形骨盆(包括男型及 猿型骨盆)，在临床早期若发现胎头取枕后位衔接，应警惕持续 性枕后位的可能性。2.持续性枕后位产程图表现各种异常情况 陈廉报道150例持续 性枕后位的产程图，除1例正常外，149例均有不同类型的异常 ；胎头被阻于骨盆入口，多表现为潜伏期延长或(和)活跃早 期(宫颈扩张35cm时)宫颈扩张延缓或阻滞；活跃晚期(宫颈 扩张89cm时)宫颈扩张延缓或(和)阻滞，可表现为活跃期延长 或减速期延长；宫颈口开全后出现胎头下降延缓或(和)阻滞 ，致使第二产程延长。诊断3.背部疼痛 产妇临产后不久即感背部疼痛，随子宫收缩而出 现，随产程进展而加剧。4.产妇提前出现下屏 当活跃早期宫颈口仅张开35cm时产妇 即有下屏感，这是由于胎头在骨盆入口处压迫直肠所致。5.宫颈前唇常出现水肿 宫颈口扩张至89cm停滞，不易开全 。6.肛门坠胀 第二产程时产妇肛门坠胀严重。7.腹部检查 母体腹部2/3被胎儿肢体占据，胎背偏母体的侧后 方，胎心音不论枕左后或枕右后均在母体右下腹听得，但枕右 后位时较响亮，因胎儿左侧胸廓贴
