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1、1抗高血压药物降压以外的作用 到底有多大？广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原我方观点：必定远小于降压本身所带来的益处2高血压严重危害人群健康全球30% 的人死于 脑卒中、心脏意外 等心血管疾病62的卒中事件 由高血压直接导致49的心肌梗死 由高血压直接导致 导致导致30%62%49%2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言卒中心梗高 血 压BP Reductions as Small as 2 mmHg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10%l Meta-analysis of 61 prospective,
2、 observational studiesl 1 million adultsl 12.7 million person-yearsProspective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.2 mmHg decrease in mean SBP10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of IHD mortalityMajor cardiovascular events (per 100 patients-years) in all treate
3、d hypertensive and in hypertensive patients with diabetes in relation to target blood pressures of 90. 85, and 80 mm Hg. 302520151050 80 85 90 90 85 80P=0.50 for trendP=0.005 for trendAll hypertensive patients (n=18790)Hypertensive with diabetes (n=1501)Target blood pressure groupsMajor cardiovascul
4、ar events/ 1000 patients-yearsHOT Study: 糖尿病患者强化降压获益更多严格降压比降糖更多降低死亡率和事件发生率糖尿病 有关终 点糖尿病 有关死 亡心血管 终点卒中心血管 终点糖尿病 有关终 点糖尿病 有关死 亡0-10-20-30-40-50-12% (p=0.0001)-10% (p=0.34)-25% (p=0.01)-25% (p=0.005)-32% (p=0.019) -44% (p=0.013)-37% (p=0.009)严格血糖控制严格血糖控制严格血压控制严格血压控制N=3,867, 10 year follow up HbA1c achie
5、ved: 7% vs 7.9%N=1148, 8.4 year follow upMean BP achieved: 144/82 vs 154/87 mmHgUKPDSUKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713. UKPDS 33. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53. 既往关于ACEI/ARB的试验中存在的问题众多证明ACEI/ARB的肾保护作用优于安慰剂的试验中，两组血压达标情况常不相同，治疗组降压作用更强研究名称 两组的血压控制差异血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-1495981
6、01104107110113116 119r =0.69; P0.05130/85140/90GFR (mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)未治疗的 高血压Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45-66.荟萃分析ESH/ESC 2007年高血压指南l糖尿病、心脏病、肾脏病，有脑卒中史和血管 病者130/80mmHg 根据：PROGRESS (127/75 rather than 136/76mmHg) EUROPA（128/78 rather than 133/80 mmHg） CAMELOT （124/76 rather
7、than 130/ 77 mmHg) l冠心病和脑卒中后（即使无高血压）的患者CV 事件的减少，主要来自血压的降低？还是药物 的非降压作用？不是很清楚了吗？高危/极高危患者及时启动药物 治疗糖尿病肾病启动药物 治疗启动药物 治疗10高血压的现代治疗的意义 整个血压范围内的血压（超出115/75mmHg的范围 ）都是CVD潜在危险因子l降压治疗的收益主要来自降压本身 对高CVD风险患者，无论是否属于“高血压”，都 能够从降低血压的治疗中获益 高危高血压患者及早积极控制血压至关重要11ESH/ESC 2007高血压防治指南p在很多情况下，无论初始治疗或联合方案，某些 药物具有比其他药物更有优势的证
8、据；p选择某种药物或避免使用某种药物，应考虑下列 因素：药物对患者伴随的危险因素的疗效；根据患者靶器官的亚临床损害情况及有无确诊的 心血管疾病、肾脏病、糖尿病等，选择那些更加 适合药物；对某些伴随疾病不适合的药物；Time (months)Number at riskValsartanAmlodipine759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504Proportion of Patients With First Event (%)76543210
9、VALUE: Fatal and Non-Fatal Myocardial Infarction0612 18 24 30 36 42 48 54 60 66Valsartan-based regimenAmlodipine-based regimenHR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.13降压外的作用？-卒中ACEI和CCB使 卒中风险分别 降低28%和 38%，均优于 安慰剂但ACEI、CCB 等进行头对头 对比时，发现 CCB在降低卒 中风险方面优 于ACEI和传统 降
10、压药BPLTC, Lancet 2003;362:1527-4514药物的非降压作用有多大? 根据以往循证医学的证据，钙离子拮抗剂（CCB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与其他药物比较，要在降低中风和心肌梗死事件的发生方面显示超出降压以外的1015% 的益处，分别需要150 000到180 000例随机化分组的患者，并随访35年。AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPDIAB-HYCAREUROPAIDNTRENAALSCOPELIFEVALUEACEI（16项）ARB（5项）JMIC-BPEACEPROGRESSSCATSTOP-2UKPDS-HDSPAR
11、T-2HOPEACEI 组104,933ARB组32,6032005 BPLTTC 荟萃分析 ACEI与ARB比较16Blood Pressure Independent Effects of ACEI vs ARBq减少脑卒中ACEI = ARB q减少充血性心衰ACEI = ARB q减少心肌梗死或冠心病导致的死亡 率 ACEI 优于ARB(p=.001)ACEI 额外降低MI或CAD作用为9% -14% to -3%; 2005年在米兰会议上发布17荟萃分析结果显示： ACEI在降压以外额外降低MI和CV死亡风险达12CCB在降压以外额外降低卒中风险达14Hypertension 200
12、5;46:386-392Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin- angiotension SystemBlood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationJ Hypertens. 2007; 25:951-958CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART 2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTREN
13、AALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP 2CAPPPSTOP 2UKPDSABCD (H)ABCD (N)JMIC-BACEIARBBPLTTC. J Hypertens. 2007; 25:951-9582007 BPLTTC 最新荟萃分析结果. J Hyperten. 2007; 25:9518.ACEI在降压以外降低冠心病风险益处为9%相对其它降压方案，降压 以外冠心病风险p=0.002结论：降压药的选择 lACEI、ARB、CCB、利尿剂、-阻滞剂 及低剂量复方制剂均可以作为降压治疗 的初始用药和维持用药l强调首选某种药物进行降压的观念已经 过时
14、，因为大多数病人都是应用两种或 更多的药物来使血压达到目标水平lACEI、 CCB降压外的治疗益处只占9%- 14%）。中国高血压防治指南(2005）修订本2007年ESC/ESH指南首次明确量化了 降压外的保护作用的大小与降压带来的保护益处相比较，降压外的 治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536自由辩论部分提问一0.51.02.0Relative Risk RR (95% CI)RR (95% CI)
15、BP DifferenceBP Difference (mm Hg)(mm Hg)FavorsFavors First ListedFirst ListedFavorsFavors Second ListedSecond ListedMajor CV eventsMajor CV eventsCV mortalityCV mortalityTotal mortalityTotal mortality1.02 (0.98, 1.07) 1.02 (0.98, 1.07)2/02/0 ACEI ACEI vsvs D/BB D/BB1.03 (0.95, 1.11) 1.03 (0.95, 1.1
16、1)2/02/0 ACEI ACEI vsvs D/BB D/BB1.00 (0.95, 1.05) 1.00 (0.95, 1.05)2/02/0 ACEI ACEI vsvs D/BB D/BB1.04 (0.99, 1.08) 1.04 (0.99, 1.08)1/01/0 CA CA vsvs D/BB D/BB1.05 (0.97, 1.13) 1.05 (0.97, 1.13)1/01/0 CA CA vsvs D/BB D/BB0.99 (0.95, 1.04) 0.99 (0.95, 1.04)1/01/0 CA CA vsvs D/BB D/BB0.97 (0.92, 1.03) 0.97 (0.92, 1.03)1/11/1 ACEI ACEI vsvs CA CA1.03 (0.94, 1.13) 1.03 (0.94, 1.13)1/11/1 ACEI ACEI vsvs CACA1.04 (0.98, 1.1
