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1、心绞痛的分类、诊断及治疗yywsy zhangzhuang主要内容 冠心病、心绞痛分类及概述 心绞痛的诊断 心绞痛的治疗 非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗 冠心病、心绞痛诊治误区一、冠心病、心绞痛分类及概述冠心病诊断（WHO的分型标准） 原发性心脏停博 心绞痛（劳力、自发） 心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌 梗死 ） 心力衰竭 心律失常CHD的病理生理（本质）稳定斑块 冠脉慢性狭窄或闭塞 劳力性AP、心衰（机械堵塞） （70%-100%）冠脉粥样硬化（冠脉斑块）不稳定斑块 斑块破裂 冠脉“急性” ACS（易损斑块） （ 血栓形成） 狭窄或闭塞ACS的定义、临床表现和分类 是指由于冠脉动脉病变
2、的急性变化（冠脉急性病变）所产生的临床综合症（表现形式），包括：心源性猝死（SCD）急性心肌梗死: ST段上抬型- STE-ACS非ST段上抬型NSTE-ACS不稳定性心绞痛 （UAP）斑块破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起STEMIACS发病机制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinTroponin elevated or not非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征ST段持续抬高的 急性冠
3、脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 / / 非非QQ波急性心梗波急性心梗稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.冠心病的习用分型隐性冠心病无症状心肌缺血缺血性心肌病心绞痛的习用分型稳定性心绞痛不稳定性心绞痛变异型心绞痛以WHO心绞痛分型为框架的新的分型劳力型心绞痛（1）稳定劳力型心绞痛（2）初发劳力型心绞痛（3）恶化劳力型心绞痛（4）卧位型心绞痛自发型心绞痛（
4、1）单纯自发型心绞痛（2）变异型心绞痛混合型心绞痛梗死后心绞痛心绞痛（anginia）分型WHO分型 Braunwald分型初发（2月内）劳力型 稳定 稳定型(本质：冠脉病变稳定）恶化自发型 不稳定型（本质： 病变不稳定）混合型变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型 微血管型（X-Syndrom）1. 初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛。可表现 为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。 2. 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞 痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（ 即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级， 或至少达到III级）。 3. 静
5、息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续 时间通常在20分钟以上。 4. 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月 内发生的心绞痛。 5. 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发 作时心电图显示ST段一过性抬高，多数自行缓解。多 数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。不稳定性心绞痛的主要表现不稳定性心绞痛（Unstable angina）(Braunwald 分类)型：初发或恶化劳力型心绞痛，无自发 严重程度 型：亚急性(70岁糖尿病梗死后心绞痛既往外周血管疾病既往脑血管疾病 临床表现Braunwald II型或III型（急性或亚急性休息心绞痛）心衰或低血压；室性
6、心律失常 心电图ST段偏移0.05mV； T波倒置0.3mV； 左束支阻滞 心脏标志物TNT或TNI或CK-MB升高CRP或全血细胞计数升高BNP升高CD40配体升高血糖或糖化血红蛋白升高，肌酐升高 造影血栓；三支病变；EF降低二、心绞痛的诊断诊诊 断断 劳力型心绞痛 均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发； 心绞痛症状 多样,但呈 一过性。 轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不适感；中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白 停止用力或含停止用力或含TNG 1-2TNG 1-2# #后能迅速（后能迅速（3-5
7、3-5）缓解；）缓解； 持续时间持续时间3-103-10分钟分钟（一过性），不（一过性），不3030，否则，否则 AMIAMI或非心绞痛；或非心绞痛； 临床特点是临床特点是“ “ 心绞痛症状心绞痛症状” ”呈一过性呈一过性； 是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（70%70%）所致；）所致； 发作时可有发作时可有ECG STECG ST段段 ，缓解后，缓解后STST段迅速恢复段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；等电位线，这有确诊价值； 无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，这不能除外劳多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。力性心绞痛的诊断。 心肌酶（心肌酶（- -），），TnTT
8、nT（- -）；）； 运动运动ECGECG和和/ /或同位素试验多（），即可确诊或同位素试验多（），即可确诊。加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞 痛的分级分 级 标 准 I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费 力、 骑车方诱发； II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动时受限更明显； III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或上一层楼即可引起发作； IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的严重和弥漫程度稳定性心绞痛临床危险度分层组 别 加拿大心脏病学会 运动试验指标 发作时心电图 心绞痛分类（IIV） （Bru
9、ce 或 MET方法）低危险组 I、II III级或 6METS(代谢当量）以上 ST段压低1mm中危险组 II、III 低于III级或6METS 心率130次 ST段压低1mm高危险组 III、IV 低于II级或4METS 心率130次 ST段压低1mm初发劳力型心绞痛 病史在一月内（多在2周内）； 典型劳力型心绞痛发作特点； 多由冠脉斑块破裂所致； 属不稳定性心绞痛； 极易发生AMI（820）。稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛 稳定稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈运动则诱
10、发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作； 劳力型劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点； 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块； 治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为AMIAMI少；少； 稳定是相对的稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳。可长期稳定，也可变化成恶化劳 力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生AMIAMI。恶化劳力型心绞痛 原有劳力型心绞痛的基础； 近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长； 由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致； 属不稳定性心绞痛
11、, 8-12%发生AMI卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（10年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的“ 极型”即极度劳力型心绞痛。 自发型心绞痛 心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关； 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒； 症状同劳力型心绞痛，症状重些； 需含NT
12、G方可缓解，也可自行缓解； 可出汗、面色苍白； 持续时间长短不等（5-15分钟），不30分钟，呈一过性； 心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变； 无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变； 心肌酶学一般不高，但TnT可（）。 由于冠脉固定狭窄不重（30，也呈“一过性”否则AMI； 发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值； 部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）产生晕厥； ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为变异型心绞痛； 由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发
13、生了冠脉痉挛性闭塞所致； 若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致； 心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）； ECG、同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（）。微血管型心绞痛（x综合征） 典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST ECG ST 段一段一 过性下移；过性下移； 运动运动ECGECG（）（）； 冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（- -）（除外）（除外 冠脉痉挛）；冠脉痉挛）； 同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（- -），也可（），也可（），前者，前者 居多；居多； 可能是微血管痉挛或功能失调所致；
14、可能是微血管痉挛或功能失调所致； 临床预后好。临床预后好。混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛） 在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作； 并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点； 由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄所致；或固定狭窄所致；或固定狭窄严重，严重，张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作； 也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血
