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1、 （一） 操 作 方 法重型颅脑损伤的护理江都市人民医院三病区孙伟 孙金燕 一：疾病简介 二：病史汇报 三：实验室检查 四：护理诊断 五：护理措施 六：在疾病病程中病情观察的要点疾病简介 重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病 ，多由交通事故、撞伤、高空坠落 、挤压、头部外伤等引起。病情复 杂，起病具有危、急、重的特点。 通常损伤后患者病情多变，容易继 发颅内高压，患者昏迷时间长，病 死率和致残率高达50%以上。疾病简介 颅脑损伤可分为以下三种类型 1头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 2颅骨骨折：按部位可分为颅盖骨折和颅底骨折。按骨折 形态可分为线性骨折和凹陷性骨折。按是否与外界相通分 为开放
2、性骨折和闭合性骨折。颅骨骨折的临床意义不在于 骨折的本身，而是在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神 经损伤，通常可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。 3脑损伤：可分为脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。其中颅 内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发 性病变。根据血肿的来源可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿 和脑内血肿。其中尤以硬膜下血肿最常见。病史汇报 308床，范永军，男，27岁。因“车祸致伤 头，胸部，伴神志不清一小时余”由120急 救车送入我院。 患者一小时之前出现车祸 ，当即神志不清，路人呼之不应，伴头部 出血，口内有鲜红色血性液体，内含部分 食物残渣。量具体不详，病程中有四肢抽 搐，无
3、发热无腹泻、黑便，无大小便失禁 。病史汇报 体格检查：入院查体GCS评分4分，神志昏迷， 双侧瞳孔约4.0mm,无对光反射。T36.7，P82 次/分，R40次/分，BP208/103mmHg.四肢无活动 ，伴有四肢抽搐，双下肢无浮肿 急诊CT示：1左侧大脑半球硬膜下血肿2左侧基底 节区挫裂伤，蛛网膜下腔出血3颅面骨多发骨折， 气颅4左侧侧脑室后角小脂肪瘤可能5头皮血肿、 副鼻窦积液6双肺挫伤可能7脂肪肝病史汇报 初步诊断：极重型颅脑损伤，脑疝，左侧 大脑半球硬膜下血肿，左侧基底节区挫裂 伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅面骨多发 骨折，气颅，头皮血肿，双肺挫伤可能， 脂肪肝。入院后立即完善相关检查
4、急诊在 全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，于 当日的23:15术毕回室。术中留置硬膜下引 流管，气管插管，尿管各一根。回室后患 者呼吸微弱立即以呼吸机辅佐呼吸。病史汇报 回室后一直持续呼吸机辅佐呼吸。11月16 号患者体温升高，最高达40.2，遵医嘱予 冰毯机物理降温。并于同一天置入深静脉 导管一根，予当晚19:30在局麻下行气管切 开术。18号置入胃管一根并改流质饮食。 10:40患者从胃管抽出咖啡样液体后停流质 改禁食并予胃肠减压。19号下午三点在次 改为流质饮食。实验室检查日期正常值15161718202325白细胞4-10*10917.313.820.221.219.918.917.
5、6红细胞 压积0.4-0.5170.460.3890.3870.3660.3690.3630.349中性粒 细胞%0.5-0.70.6490.8970.8630.8760.8270.8250.840红细胞4- 5.5*10124.664.254.284.023.923.793.75血红蛋 白120-160149128130121118113113白蛋白35-5042.936.635.536.536.538.232.9D二聚 体0-5502500 03300护理诊断 1意识障碍：与脑损伤有关 2脑组织灌注异常：与颅内压增高，脑疝有关 3潜在并发症：术后血肿复发 4清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不
6、清，肺挫伤有关 5气体交换受损：与肺挫伤有关 6营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠功 能紊乱有关 7体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关 8有皮肤完整性受损的危险 9有便秘的危险 10潜在并发症：肢体废用综合症基础护理1）保持患者呼吸道通畅，保证充足的氧供给，以改善脑细胞的代谢 ，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。头部冷敷也是 降低颅内压 、改善氧供给的重要措施。（2）定期为瘫痪患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮。（3）保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血；（4）确保脱水剂的有效使用； （5）保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理。根据导尿管的材质定 期更换导尿管，集尿袋应每周更
7、换，尿袋应低于尿道口，防止泌尿系 逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿管，给予抗生素治疗。护理措施 意识障碍：与脑损伤有关 1密切观察病情变化，及时发现颅内压增高的表现 ，头痛、呕吐、和视神经盘水肿是颅内压增高的 三主症。 2严密观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔、神 经系统病症、尿量等变化 3遵医嘱使用脱水剂降低颅内压 4术后注意病情变化，准确判断颅内血肿清除的效 果并及时的发现术后血肿复发的迹象。护理措施 脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关 1快速建立静脉通道，并遵医嘱快速滴入甘露醇等 高效脱水剂，并观察脱水的效果。 2维持呼吸道功能，保持呼吸道通畅，充分给氧， 维持适当的血氧饱和度
8、。必要时进行呼吸机辅助 呼吸。 3密切观察病情变化，尤其是注意呼吸心跳、瞳孔 及意识的变化，出现异常时应及时通知医生进行 相应的处理。护理措施 潜在并发症：术后血肿复发 1术后患者取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充 分引流。 2保持引流管的在位通畅，防止扭曲受压，定时挤 压引流管防止血块堵塞引流管。 3引流袋应低于创腔30cm。密切观察引流液的性 质量，记录每天的引流量。发现异常时及时汇报 医生。 4严密观察病人的病情变化，尤其是意识、瞳孔等 的变化。监测并记录每天的尿量变化，详细记录 每天的出入量并汇报个医生。护理措施 清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清， 肺挫伤有关。 1根据患者药敏实验结
9、果选用合适的抗生素 2根据患者痰液粘稠情况进行气道湿化和吸 痰，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅 3定时翻身拍背，以促进痰液的排出。 4必要时进行超声雾化吸入以稀释痰液。护理措施 气体交换受损：与肺挫伤有关 1保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，遵医嘱 使用祛痰剂，抗生素等药物治疗，必要时进行雾 化吸入。 2严密监测呼吸机参数，有异常时及时通知医生进行 调节呼吸机参数。 3协助患者定时翻身拍背，促进痰液排出。 4密切观察，记录生命体征。观察患者有无气促，呼 吸困难，缺氧等症状；呼吸的频率、节律、和幅 度等。护理措施 营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠功能 紊乱有关 1根据患
10、者胃肠功能恢复的情况给予肠内营养，保证营养 液现配现用，控制营养液输入的速度以及浓度。 2做好患者口腔护理，保持口腔内清洁。鼻饲前，确定胃 管的在位通畅。鼻饲前后温开水30ml冲管。 3由于机体的高消耗情况，给予高蛋白、高热量、丰富维 生素、易消化流质。 4每次鼻饲前都应抬高床头30-45，防止食物反流引起吸 入性肺炎。 5必要时经静脉补充营养护理措施 体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关 1应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉处置 冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻 脑损害. 2必要时，给予冰毯物理降温。根据患者体温情况 调节冰毯机的参数设置。并根据患者体温变化进 行及时的调整。
11、监测冰毯机参数，确保机器正常 运行，以达到做好的降温效果。 3每天更换伤口敷料，保持切开敷料的清洁干燥， 做好尿道的护理，和深静脉置管的护理，防止逆 行感染和血液相关性感染。护理措施 有皮肤完整性受损的危险 1定时的翻身拍背，一般2小时一次，必要 时1小时一次，保持肢体的功能位。 2保持床铺平整、 清洁，及时清理患者的 排泄物，保持皮肤的干燥清洁。 3使用气垫床，减少骶尾部等受压部位的压 力，减少摩擦力的作用，必要时保护性的 使用各种保护性敷料保护受压部位。护理措施 有便秘的危险 1给予易消化的流质饮食，增加绿色蔬菜的 摄入，以增加膳食纤维的摄入。 2遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予开塞露灌 肠，
12、或是肥皂水灌肠。 3给患者多饮水，或液状石蜡口服。护理措施 潜在并发症：肢体废用综合症 1保持肢体的功能位，防止足下垂，必要时 可以穿丁字鞋。 2每日做四肢关节被动活动及肌体按摩23 次，防止肢体挛缩和畸形。疾病观察要点 意识状态 生命体征 瞳孔改变 神经体征 颅内压有无增高的情况意识状态 意识状态了解患者意识状态和昏迷程度的改变，才能做到及时发现异常和实 施干预。生命体征生命体征：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸和体温的改变。 （1）若脉搏慢而有力、血压持续升高、呼吸深大，则提示有颅内压 增高的迹象，表明患者可能处于脑疝或颅内血肿的早期阶段。（2）若脉搏快而弱、血压下降、呼吸浅且不规则，则提示
13、患者血容量 不足，有脑干功能衰竭的可能。（3）若患者体温升高，则提示有感染性或中枢性高热，表明 可能体温调节中枢功能障碍。（4）若体温先降后升，且持续高热1周，则提示可能发生颅内 感染、伤口感染、肺部感染或泌尿系感染等。心电监护 了解心功能状态，重型颅脑损伤患者 易出现窦性心律不齐、窦性心动过速 、房室传导阻滞或ST-T改变。若心电 图异常得到改善，则提示病情得到控 制或处于恢复阶段。 瞳孔变化观察患者是否存在瞳孔缩小、散大，有无对光反 射迟钝或消失，对及时发现病情恶化有重要意 义 （1）瞳孔先缩小后散大且对光反射消 失可能出现小脑幕切迹疝。（全麻未清醒或服用镇静药后也可出现双瞳孔缩小，应加以区别）（2）瞳孔散大的时间和血肿部位有关。若散大较早颞部血肿 若散大较晚额部血肿神经系统体征 观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无 自主活动等。 若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重 有继发性脑损伤。有无颅内压增高的表现 呕吐、头痛、视乳头水肿是颅内高压 三个重要体征。患者出现喷射性呕吐 、剧烈头痛、收缩压升高、脉搏及呼吸 变慢等表现是颅内高压的危险征一旦出现应即刻与医生联系，防止发生脑疝
