《全麻严重并发症的防治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全麻严重并发症的防治（108页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十四章 全身麻醉期间严重 并发症的防治 The prevention and treatment of severe complications during general anesthesia教学大纲1、掌握全麻期间发生呼吸道梗阻的原因及呼吸抑制的处理掌握心肌缺血诊断及防治，低血压与高血压的防治掌握全麻术后并发症的防治2、熟悉体温变化的可能原因及防治熟悉术中高热与苏醒延迟的原因3、了解恶性高热的症状及防治概 述麻醉工作的危险性是不言而喻的麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易
2、因各种原因而导致死亡或伤残麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残麻醉并发症时有发生完全避免麻醉并发症发生是困难的70%的是责任性的 !麻醉并发症涉及三方面因素1、病人因素2、麻醉因素 麻醉医师素质及技 术水平 ；麻醉药、麻醉器械等的影响和 故障3、手术因素若麻醉医师能意识到在围麻醉 期各阶段都有可能发生麻醉并发症，并制 定出必要的防范措施，则可减少并发症的 发生（一）病人因素病人是麻醉风险的承受者病人的年龄、病情的严重程度、病变性质、主要脏器功能状态、潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应等均
3、可影响麻醉的安全性1、年龄：小儿机体尚未发育成熟、器官功 能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道， 4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为12 岁以上小儿的3倍另有报道，1岁以下者发生率比年 长儿大10倍老年人器官功能衰退，脏器贮 备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦增大，有报道，70岁以上病 人的心源性死亡高于常人10倍，英国对50 万例手术病人统计的死亡率为0.7%，65岁 以上者占79%。就术后死亡率而言，40岁为2.3%，60岁为6.8%、80岁为8%，随年龄增 长而增加2、疾病 许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻
4、心梗是围术期死亡的主要原因， 占院内死亡的15%30%无冠心病史者心梗率为 0.13% 有冠心病史者心梗率为 5%心梗后 3个月内手术再梗率为 20%35% 36个月后手 术再梗率为 10%16%6个月后手术再梗率降至 3%5%此外： 休克 心衰 严重心律失 常内稳态失衡 嗜铬细胞瘤动脉瘤 脑疝等均可增加麻 醉风险 3、体质状态ASA分级对评估麻醉风险意义重大级别 死亡率 级 0.1%级 0.2%级 1.8%级 7.8%级 9.4%（二）麻醉因素麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用理论知识、临床经验、操作技巧、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等均能明显影响对病情的观察、判断水
5、平和处理措施的及时与准确1、麻醉选择不当包括麻醉方法与药物 如：- 休克或低血容量未纠正而行椎管 内麻醉 - 气道不畅未作气管插 管而行全麻- 高血压患者用氯胺酮- 凝血障碍者行硬膜外麻醉- 截瘫、大面积烧伤、严重创伤或 高钾血症者应用琥珀酰胆碱等2、麻醉准备不足未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物因此强调切忌仓促上阵3、麻醉操作失误硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊 麻损伤脊髓局麻药大量入血引起中毒神经阻滞或深静脉置管导致气胸气管插管误入食道等4、麻醉管理不当椎管内麻醉平面过高钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、滑脱
6、或漏 气通气不足或过度输液输血不足或过量呕吐误吸空气栓塞等无基本生命指征监测条件 5、机械故障麻醉呼吸机失常活瓣失灵呼吸容量计不准气体流量计不准挥发罐刻度不准监测仪参数错误电器设备漏电等6、其它错用药物氧源错误药物逾量、过敏误输异型血等（三）手术因素1、手术危险性麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小依心因性并发症和死亡率、将 手术危险性分为三类：高危手术：急诊大手术、大血 管手术、周围血管手术和长时间手术， 心脏意外发生率5%中危手术：头颈部手术、胸腹 腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏 意外发生率5%低危手术：内窥镜手术、乳房 手术、体表手术、心脏意外发生率1%2、手术时机不当严重贫血、
7、高血压、甲状腺 机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电 解质紊乱等未纠正或改善上呼吸道感染、痰多、哮喘 、低氧血症未予治疗心梗未超过6个月即行择期手 术等3、手术操作出血不能及时控制用力牵拉胃肠或胆囊长时间压迫重要脏器翻动或探查心脏阻断与开放循环误伤大血管或心内传导系统等4、不良习惯未插管前进行腹部触诊致反流误吸助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等（四）环境因素通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致使医护人员精力分散 在以上诸多风险原因中：病人因素占83%手术因素占10%麻醉因素占4%术后处理不当占3%而麻醉风险因素的排位应为：准备不足选择不当救治不力药物过
8、量全身麻醉并发症呼吸系统： 呼吸道梗阻，通气不足，呕吐与反流循环系统： 低血压，高血压，心律失常，心肌缺血，心跳骤停 中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒第一节 呼吸道梗阻Respiratory obstruction呼吸道梗阻:上梗(upper airway obstruction)下梗 (lower airway obstruction) 或 完全性梗阻(completely obstruction) 部分性梗 阻(partially obstruction)临床表现: 胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性 喘鸣，呼吸音低或无,三凹征、呼吸困 难，呼吸动作剧烈，但无通气或通气量 低舌后坠（上梗）(T
9、ongue falling afterward )镇静、镇痛药、全麻药及肌松药下颌骨 及舌肌松驰舌坠向咽部阻塞上呼吸道不完全性:鼾声(Snore)舌后坠阻塞咽部(pharynx)完全性: 只有呼吸动作, 无呼吸交换,SpO2Reduced muscle tone with apposition of the tongue and pharyngeal soft tissue is a common causeThis is usually overcome by jaw lift and use of an oral or nasopharygeal airwayThe patients sh
10、ould be placed in a head-down position二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气 道对气道有刺激性的麻醉药分泌物 （术前给足量抗胆碱药）支扩、湿肺等大量脓痰、血液堵塞 气道（双腔插管，术中吸引）鼻咽、口腔等手术积血、敷料阻塞 （气管插管）脱落牙或义齿阻塞气道（麻醉前拔除 或取出） 三、反流与误吸(Regurgitation and aspiration)原因（Aetiology）:Regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents are more likely to occur in patien
11、ts with intra-abdominpathology，delayed gastric emptying or inadequate gastro- oesophageal sphincter function，Aspiration is more common during emergency ,obese or obstetric patients. Mortality is high after major aspiration应用吗啡类、全麻药、肌松药后 贲门括约肌松驰胃内容物反流下呼吸 道严重阻塞误吸死亡率50%75%误吸胃液突发支气管痉挛、呼吸 急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，
12、严重缺O2Bronchospasm is the first sign . If a large quantity of gastric material is aspirated, respiratory obstruction, V/Q mismatch and intrapulmolary shunting may produce severe hypoxaemia,with chemical pneumonitis预防（prevention)择期手术术前禁食 备吸引器、鼻胃管减压 饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管 插管(awake intubation)H2-R拮抗剂 处理(managem
13、ent)发生反流误吸时头低位(head- down position)、转向一侧、吸引 (suction)、支气管解痉药（ bronchodilator)、必要时支气管镜检（ bronchoscopy)灌洗四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障五、气管受压六、口咽腔炎性病变、喉肿物过敏性喉水肿七 喉痉挛与支气管痉挛Laryngospasm and Bronchospasm常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气 肿、过敏性鼻炎 喉痉挛(laryngospasm)： Laryngospasm is a reflex, prolonged closure of the vocal cords in resp
14、onse to a trigger, usually airway stimulation during light anesthesia(呼吸道保护性反射声门闭合反射 过度亢进)临床表现(clinical manifestations)： Laryngospasm can lead to inadequate ventilation with hypoxaemia and hypercapnia Crowing inspiration noises with signs of respiratory obstruction suggest partial laryngospasm Compl
15、ete laryngospasm is silent 吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音 喉痉挛支配咽部的迷走神经兴奋性 咽部应激性声门关闭活动 发生于全麻期（浅全麻）诱发原因(aetioloty)：低O2血症(hypoxaemia)、高CO2血症 (hypercapnia)、口咽部分泌物(secretions of oropharynx)与反流胃内容物(regurgitation of gastric contents)刺激咽喉部口咽通气道（oropharynx airway)、喉镜 (larynxos-copy)、气管插管操作(tracheal intubation)浅麻醉下手术操作(surgery manipulation under light anesthesia)：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊处理(management): 轻度：吸气时喉鸣 去除局部刺激后可 自行缓解中度：吸气、呼气都出现喉鸣音 需面 罩加压给O2重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环 甲膜穿刺 吸 O2或使用肌松药加压吸O2 或气管 插管预防(prevention)：避免浅全麻下行气管
