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1、促进临床合理用药，保障临床用药安全曾 繁 典 华中科技大学同济医学院 2005-10-221概 述 临床合理用药是医药界共同关注的焦点 。 药物不合理应用, 贻误病情、引发药源伤害、导致致病微生物耐药性蔓延、浪费医药资源。 提高合理用药水平，有利巩固医药卫生改革成果。2影响药品安全性的相关问题 药物的副作用和不良反应； 质量低下制剂或过期药品所致伤害； 假劣药品所致伤害； 临床用药错误（medication errors, ME）所致伤害； 未知因素所致伤害（如新的非预期副作用、未经临 床试验特殊人群的用药反应）。320影发药物伤害的因素分析4加强药品不良反应报告和监测 我国ADR报告和监测制
2、度的建立和发展，为保障临床用药安全奠定了基础。 加强临床药品不良事件因果关系的评价。 重视院内 ADR 数据的分析和评价ADR信息除呈交国家ADR监督中心外，应作为评估本单位用药安全性的重要信息资源5表 Naranjo计算法评估药物与ADE的因果关系问 题是否未知以往相关报告是否见此反应？+100是否在使用此种可疑药物后出现？+2-10停用此种药物或使用特效拮抗药时不良事件 症状是否得以改善？+100再用此种药物反应是否再现？ +200是否有其他非药物因素可引发此反应？-1-10血液或其他体液中，此受检药浓度是否达毒性水平？+1+20以往使用相同或类似药物是否出现相同反应？ +1+10总 分
3、评估：ADR 总分 9 肯定；5 8 很可能 ； 1 4 可能； 0 不可能（来源：MSH，1996）6评价ADE性质和严重程度=重视收集相关信息：现病史、既往史、联合用药、ADE 的临床表现、严重程度及因果关系评价。 致 ADE 相关因素的分析：检查相关药品的外观、来源、保存条件及有效日期，排除药品质量因素;计算本单位某一药品某一制剂 ADR 发生率;对 ADE 发生率过高的部门作现场调研;对相同药物不同品牌产品的安全性差异，作相关产品 质量抽查。7根据ADE分析，实施相关防范措施=限制使用不合格制剂;=根据临床实际需要，修改临床用药方案;=改进不当的药品配制方法;=密切监测高风险药物（如庆
4、大霉素、地高辛、肝素、 华法令及抗癌药物）的ADR;=密切监测高危人群（如孕妇、哺服妇、老人 、 幼儿及肝、肾功能不良患者）的用药反应。8防 范 临 床 用 药 错 误 ME：药品在临床处方、配发和使用过程中的错误。 ME 是导致临床用药伤害的重要因素之一，并威胁临床 用药安全。美国科学院医学研究所（IOC）估算：美每年因医疗差错（medical errors）致死病例 44,00098000例。消耗医疗费用达 170 亿至 290 亿美元,民众因担心成为医疗差错的受害者，延误必要的医疗处治，可因此致病情恶化。9加强药物警戒 保障临床用药安全n 药物治疗错误（medication errors
5、 ，ME）是导致临床药 物不良事件（ADE）的重要因素之一。n ME 成为威胁临床用药安全的重要因素 美国报道每年因医疗差错(medical error)致命达 98，000 例。（Committee on Quality of Health Care in America， National Academy Press, 1999. P 233） 医疗差错中的 20 %与用药错误有关。（Thomas EJ et al.( Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: Population base
6、d review of medical records. B M J 2000; 320 : 741 ）10药物治疗错误的危害n 每100例非产科住院患者中发生6.5 次 ADEsADEs 中28 % 是可预防的。致命性的、严重ADEs中，42 %是可预防的。n 每例可预防的ADEs, 导致住院时间延长4.6天。n 受调研单位因ADEs导致医药费增加达$ 560万元。 Bates DW et al: The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997 277: 307 12常见临床用药错误的具体表现 用错药物
7、：使用未经处方的处方药物，或药物用错对象。 错用药物剂型、规格或剂量。 错用给药途径，给药速率、给药时间和频度。 错用给药周期。 药物调配错误：如药物浓度配制错误。 药物使用方法不正确，如注射器具使用前未经消毒处理。混悬剂服用前未经摇匀。 药物用于已知对该药过敏的患者。 过度使用注射制剂，特别是静脉注射制剂的过度使用。 临床一次用药种类过多或不同商品名的同一药物的重复应用。13临床用药过程及相关人员临床用药过程 相关人员药物选择（selection） 医 师 药物采购（ procurement） 护 士 药物处方（ prescribing） 药 师 药物准备（ preparation） 患 者
8、 药物调配（ dispensing） 药物使用（ administration） 临床用药监测（ monitoring）14药物治疗错误的表现（1）n 处方错误（医师责任）选药、剂量、剂型、用药途径或用法不当；重复处方，用药间隔时间不当。n 处方权限错误（医师责任）从无处方权人员获取处方n 药品配制错误（药师责任）剂型与处方不符；剂量与处方不符；质量不符（过期或降解）；重新配制不当。15药物治疗错误的表现（2）n 药品使用方法错误（护士责任）未按预定时间用药（漏服）未按预定的间隔时间用药未按预定的方法用药（静注速度过快、肌注药误作静注）n 用药监测错误（医师、药师责任）肾毒性药物使用前后未作肾
9、功能检测；慢性病患者加用药物时，未作药历复习造成不必要的药物相互作用；治疗窗窄小的药物，未作TDM 。16药物治疗错误的表现（3）n药物治疗过程的错误 处方转抄错误（护士、医师、药师有责）:电子处方输入错误，手写处方辩别错误药品分发错误（药师有责）:因药名近似，包装相似，造成混淆。 用法说明不清导致患者不能理解（药师有责） 。n依从性错误（患者、药师责任）:患者不按医嘱用药，与药师指导不力有关。17药物治疗错误导致医疗事故实例（1）n误将氯化钾当作氯化钠配制血液透析液，致肾衰透析患者死亡。n误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液，致肠炎脱水病儿高血钾症死亡。n药剂人员误将氯化钾注射液当作溴化钙注射液
10、静注，致皮疹患者死亡。18药物治疗错误导致医疗事故实例（2）n超极量氨茶碱静脉注射，致呼吸困难患者死亡 （0.5 %氨茶碱 2ml 2 i.v 1支 i.m）n误将“信石”（三氧化二砷）当作“寒水石“发出，致病儿死亡。药房管理混乱，剧毒药与普通药混放，信石放进寒水石抽屉，酿成事故。19药物治疗错误导致医疗事故实例（3）n误将 氨酰胆碱（去极化类肌松药）当作氨甲酰胆碱（拟 M 胆碱药）使用致患者死亡。手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可）有利消除尿潴留。药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱，致呼吸衰竭死亡。药名相近，易致混淆，不懂药理，又不阅读 说明书、酿成事故。此类事故临床常有发生，应予高度警惕。
11、20药物治疗错误导致医疗事故实例（4）n误将“阿朴吗啡”当“吗啡”发出。骨折患者、吗啡注射止痛。但药房发出“阿朴吗啡 ”致药后出现严重恶心等不良反应。反映单位麻醉药品管理混乱，药剂人员工作马虎，缺少必要的核查制度。21药物治疗错误导致医疗事故实例（5）n误服硼酸粉致婴儿死亡9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服。取药后 ，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服。母不舍弃药，嘱大女儿 服用，女尝后大呼“药苦”。母亲尝才知药错。经药房核查 方知发出硼酸粉。但当班医师未行解救措施，致次日病情恶 化、休克死亡。 药房管理混乱、配发手续不分，无核对制度，注定引发大祸22药物治疗错误导致医疗事故实例（6）n2
12、丁卡因误贴50%葡萄糖液瓶笺造成二人死亡。制剂室配制50%葡萄糖注射液时，同时配制 2 %丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，以致贴错标笺，致人死亡。医院制剂，应严格遵守规范要求，方可杜绝类似事件。23药物治疗错误导致医疗事故实例（7）n青霉素皮试阳性, 因标记不清而误行注射, 引发过敏 性休克。男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。经皮试证明“阳性”，并告知“青霉素过敏, 不能用”。但未通知医生开退药单和另行处方。护士仅在注射单上作“普青”过敏记号，但未划掉药名及肌注字样；执行护士未观察到“普青”过敏记号，照单注射，引发强烈过敏性反应。24药物治疗错误导致医疗事故实例（8）n支气管哮喘病例错用”
13、心得安”致患者窒息死亡。男性哮喘患者, ECG示窦性动过速 HR 107次/分。医生处方：心得安10 mg tid，服第1片5分钟后, 即 “难过得很”，1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死。 缺乏基本药理知识，违背临床用药禁忌。25药物治疗错误导致医疗事故实例（9）n 新斯的明过量致小儿死亡。男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明注射治疗。医师将该药口服量看成肌内注射量，50分钟后面色发绀，用药后1小时死亡。不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量10倍，导致患儿中毒死亡。26药物治疗错误导致医疗事故实例（10）n正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。41床产
14、妇甲, 产后胎盘残留,临时医嘱，催产素10 u im。39床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验。执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床，将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直收缩，被迫急行剖宫术。 施药前不核对姓名、床号、粗枝大叶，酿成事故。 27药物治疗错误导致医疗事故实例（11）n误将产妇用药给其婴儿注射致死。产妇分娩男婴后,次日晨值班护士将产后用药麦角新碱0.2 mg误作 Vit k 给男婴注射, 20分钟后婴儿全身紫绀、呼吸困难，虽经抢救婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。 值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。28不同类型用药错误频度分析n
15、医嘱错误（ordering process） 56%n书面医嘱的转录错误（transcription of written orders） 6%n药品调制错误（pharmacy dispensing ）4 %n药物使用错误（administration ） 34% Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implication for prevention . JAMA 1995;274:2929导致临床用药错误的相关因素 医药工作者工作负荷过重、过于疲劳； 医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验。 医药工作者间工作交流不充分。处方医嘱字迹潦草、语言表述不清，以致用药信息传递错误。 医药工作者工作环境不佳，光线不足，噪音太大或工作受到频繁干扰。 处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算。 不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆。 医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序。 经济利益驱使，致使处方行为扭曲。30防范临床用药错误的措施 严格执行卫生部处方管理办法 。 建立临床用药错误报告和登记制度,强调及时总结教训，杜绝失误再发，而不以责罚相关人员为目的，有利制度的建立和实施。 实施医院管理评价指南，落实药学人员
