处方与医嘱书写规则课件

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1、处方与医嘱书写规则第一部分 处方一、处方的意义二、处方制度三、处方的组成四、处方书写要求五、处方的分类一、处方的意义 是医生为病人开写的药单; 调剂人员配药、发药的根据; 可作为医疗责任的法律凭证; 可作为药品统计、结帐的依据。二、处方制度 处方权的获取 开写处方:必须本人签名,不得跨科开药 留样:本人的签名或印模留样于药剂科 修改处方:不得涂改,如需修改,必须重新签名 处方药物总量:以13日量为宜,7日量为限 有效期:处方24小时有效 保存期:保存一年备查 登记制度:药剂科建立错误处方普通处方、急诊处方 、儿科处方保存1年, 医疗用毒性药品、精 神药品及戒毒药品处 方保留2年,麻醉药品 处方

2、保留3年。三、处方组成前项 包括医院名称、科别、日期、病例号或住院号或门诊号、患者姓名、性别、年龄、住址及电话、诊断等。 容易忽视的项目:年龄、地址和电话、医疗单位名称。三、处方组成处方头 统一印制在处方前项左下位置。 以Rp或R(Recipe)起头,意为“请取”。三、处方组成正文 药名、规格、剂量和剂量单位,写同一行 。 配制法:药物的调配方法和要求的剂型。 用法:以Sig或S(Signa,标记,标明)开头,写明每次用量、每天给药次数、给药 途径、给药时间和用药部位(外用药等) 。可用拉丁文简写或中文书写。 以划杠作为正文结束。三、处方组成后记 处方结尾应设立医师、划价、配剂、复核、发药、药

3、费、收款等栏目,工作人员还应在相应栏目中签名,以示负责。医科大学附属第一医院 门诊处方笺 No 028761 地址及电话: 年 月 日 姓名: 性别 年岁 科别 门诊号 Rp医师 配剂 核对 发药 药 费注 射 费治 疗 费合 计收 款四、处方书写要求 专用处方笺,规定的格式,可采用中文或英文书写; 字迹清晰;如有涂改,医师需在涂改处签名。 国际规定药名用拉丁文,第一个字母大写,可用缩写 。 药品名称可用正式名、通用名或商品名,不能用汉语 拼音或化学元素符号。 处方中注明药物的剂型。 剂量单位一律采用药典法定单位。 剂量单位“g”和“ml” 可不写;其它单位必须注明。 药物剂量一律用阿拉伯数字

4、表示,排列整齐。麻醉处方、急诊处方、儿 科处方、普通处方的印刷 用纸分别为淡红色、淡黄 色、淡绿色、白色。头孢拉定胶囊 / caps. Cephradini四、处方书写要求 药物剂量不超过药典规定剂量,一般三天量为宜, 七天量为限,慢性病或特殊情况可适当增加,麻醉 药品注射剂和毒药剂量不得超过2日极量。超过极 量时应在剂量旁加“!”并签名。 剂量表示法有两种:单量法和总量法。 需要做过敏试验的药物,应在处方上注明“皮试” 急诊处方左上角加写“急”字或拉丁文“stat!” 麻醉、精神、毒性、放射性药品应使用专用处方。 处方书写后,仔细核查,签名。剂量表示法单量法 单量法:在药品名称后写出该药剂型

5、的 规格量或一次量,再乘上总次数或总量 。RpCaps. Amoxycillin 0.25g12Sig. 0.25 qid如:某患者因病情需要口服氨苄青 霉素3天,每次0.25克,每日4次。 剂量表示法总量法 总量法:先开出药剂的总量,再在用法 中说明一次用量。Rp复方甘草合剂 90ml用法:每次10ml 每日3次 口服如:某患者因病情需要口服复方甘 草合剂3天,每次10ml,每日3次。 处方举例 Rp. 四环素胶囊 0.25 12用法:每次0.25克,每日4次。医师签名 Rp. Caps. Tetracyclini 0.25 12Sig. 0.25g q.i.d. 医师签名 处方举例2. I

6、nj. 2.5 Aminophyllini 10.0Inj. 50 Glucoside 20.0Sig. M. i.v. Stat. Lent!(慢) Tab. Aminophyllini 0.19Tab. Luminaletten 0.039Sig. aa 1# t.i.d. p.c. Tab. Glycyrrhizia Co. 18#Sig. 2# t.i.d. 医师签名五、处方的分类 按性质分医师处方(完整处方、简单处方)法定处方协定处方 根据药事管理法规分麻醉处方、精神药品处方、普通处 方 门诊处方、急诊处方、病房处方 中医处方、西医处方处方按性质分类完整处方:医师根据病情需要自己设计

7、的 较复杂的处方,包括主药、佐药、赋形剂 和矫味剂等。处方中必须写明配制方法和 剂型。配制后的药量是所开药物的总量。Rp 磷酸可待因 0.15氯化铵 6.0糖浆 30.0蒸馏水加至 100.0混合制成合剂用法:每次10ml,每日3次,口服。处方按性质分类简化处方:对已经制成各种剂型的药物,则无须书写完整处方中所要求的配制方法 。药物的名称、剂型、规格、用量在同一行中书写完成。用法与完整处方的书写一 致。Rp 复方阿司匹林片 0.59用法:每次1片,每日3次,口服。处方按性质分类法定处方:用简化处方形式来书写国家药典所颁布的药物制剂。药物成分,含量、 浓度及配制法等在药典中已有规定,处方中只需写

8、出制剂的名称、用量和用法。Rp 复方氢氧化铝片 27片用法:每次3片,每日3次,口服。处方按性质分类协定处方:在医院内部使用的某些制剂所开处方,不属于法定制剂或成品药,常由 临床医生和药师协商制定,在处方中无须写明配制方法和含量,以简化处方形式书 写即可。仅适用于该医院内部使用。Rp 咽炎1号合剂 100.0用法:每次10ml,每日3次,口服。第二部分 医嘱书写规则一、医嘱的内容二、医嘱的种类三、医嘱书写的要求四、医嘱书写顺序五、重整医嘱的书写一、医嘱的内容 医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施,医 嘱单必须经治医师亲自填写,如实习医生填写需 代教老师批准审查后方可有效。 医嘱的内容包括 医

9、嘱的日期和时间 护理级别 隔离种类 饮食 体位 各种检查和治疗 药物名称、剂量、用法 医师和护士的签名二、医嘱的种类 长期医嘱:指两次以上的定期医嘱,有效时间在 24小时以上,医师注明停止时间后即失效。 临时医嘱:指一次完成的医嘱,诊断性的一次检 查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。 备用医嘱(预测医嘱):依病情需要,分长期备 用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。 长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。 临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期 尚未执行则失效。三、医嘱书写的要求1. 药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 2. 用全药名

10、或规定的缩写药名,不可用自编药名缩写 。 3. 液体必须写浓度,合剂不用写浓度。 4. 药名前应标明剂型,但一般常用药可以省略。 5. 液体以毫升(ml)表示,固体以克(g)或毫克( mg)、微克(ug)表示。以克为单位时,可省略。 6. 药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致。 7. 每项医嘱前填写日期、时间,医嘱后签名。 8. 静脉给药数药并用时,先写溶药的溶剂名,后按主 次顺序排写药名。用法另起一行,并注明滴数。 9. 凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物 后画以蓝色括号,试敏后用红色“”“”表示。 10. 取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消” 。四、医嘱书写顺序 长期医

11、嘱: 第一项 护理常规,如内科护理,儿科护理 第二项 护理级别,如一级护理,二级护理 第三项 饮食,如普食,半流食 第四项 病重病危,如一般疾病不用写 第五项 卧位,如半卧位,绝对卧床 第六项 特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,雾化吸入。 第七项 各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱:按处理的时间顺序书写。护理级别一级护理病情根据 病危、病重及严重呼吸困难者; 各种原因所致的急性失血及内出血者; 高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及 极度衰弱者; 特殊复杂手术及大手术后; 瘫痪、牵引及石膏卧床患者; 子痫、惊厥患者; 特殊治疗期; 早产儿、婴幼儿。护理级别二级护理病情根据 病重

12、期急性症状有好转,但仍应卧床休息; 慢性病或年老体弱不宜过多活动者; 普通手术后,或特殊复杂手术及大手术后,病情已趋稳定,而身体仍虚弱者; 轻型先兆子痫及产妇; 低能、智力缺陷儿童。护理级别三级护理病情根据 一般手术前检查、准备阶段;各种疾病及手术恢复期;轻症慢性患者;正常孕妇。护理级别特别护理 指病人病情危重,易变化,随时都可能发 生危及生命的可能,因此对危重病人必需 日夜予以严密的全面观察,以便及时分析 病情发展和变化情况。设专人护理,将严 密观察结果和治疗经过详细记录于护理记 录单上,以供医师诊疗参考和采取相应的 护理措施。 按一般疾病护理中的一级护理要求,指派 专人护理,负责24小时内一切工作,并按 病情订出特别护理计划。 五、重整医嘱的书写 凡属更改过多或有效医嘱分散,为了一目 了然,防止差错,应整理医嘱。在原医嘱 下,用一红色横线隔开,表示上面的医嘱 作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱。 如系转科或手术时,应在最后一项医嘱下 面用红线表示以上医嘱作废,线下标明“ 转科医嘱”“术后医嘱”及日期。

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