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1、急性中毒与血液净化刘轶洋内容提要 血液净化基础知识 急性中毒血液净化模式选择 临床应用报道血液净化基础知识 血液净化疗法种类 血液净化疗法原理 血液净化能清除的致病物 质 血液净化在临床中的应用血液净化定义 把患者血液引出体外 并通过一种净化设备 ，除去其中某些致病 物质，净化血液，达 到治疗疾病的目的， 这个过程即为血液净 化。 体外循环设备、净化 设备、清除致病物质 的材料。1、体外循环设备 单泵 灌流机 透析机血滤机CRRT机1 、体外循环设备1、体外循环设备 MARS机 人工肝机1、血液透析（HD） 是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循环装置。 在血液与透析液之间借半透膜（透析膜）
2、进行水和溶质的交换，血液中的水和小分子毒素（尿毒症毒素包括肌酐、尿素、钾等）进入透析液而被清除，透析液中碱基和钙等则进入血液，从而达到清除水和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的 。弥散1、血液透析（HD） 急、慢性肾功能衰竭 水潴留：急性肺水肿，充血性心衰，高度水肿等 （肾病综合征）。 电解质，酸碱平衡紊乱，高钾，重度酸中毒等。 药物、毒物中毒：甲，乙醇中毒；水合氯醛中毒 ；部分分子量较小、水溶性高，与蛋白质结合率 低的药物和毒物中毒;重金属中毒砷，铅等。 牛皮癣：有学者报告，HD联合HP 2月后，牛皮癣 可完全治愈，效果很好。 吸毒者戒毒(HD+HP)。2、血液滤过（HF） 其原理模仿了肾
3、小球 滤过功能和肾小管重 吸收功能。 血液滤过无需透析液 ，溶质和水的清除依 靠对流作用，由于血 浆中大量电解质、碱 基被清除，故需要补 充相应量的置换液。对流2、血液滤过（HF） 常规血透时顽固性高血压 水潴留和低血压高血容量性心力衰竭周围神经病变等。3、血浆置换 将患者血液引至体外 ，经离心法或膜分离 法分离血浆和细胞成 份，弃去血浆，而把 细胞成分以及所需补 充的白蛋白、血浆及 平衡液等回输体内， 以清除体内致病物质 。治疗范畴已涉及：神经系统疾病肾脏病、血液病肝脏疾病自身免疫性疾病结缔组织病家族性高胆固醇血症 各种中毒移植领域等3、血浆置换4、连续性血液净化（CBP） 连续性血液净化（
4、CBP）也称为连续性肾脏替 代治疗（CRRT），是以缓慢的血液流速和（或）透 析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治 疗方法。 临床应用范围正日益扩大，已经从最初的提高 危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常 见危重病例的急救治疗。 CBP治疗方式CVVHDCVVCAVCVVHFCAVHDCAVHFCAVHDFCVVHDFHD HF HDF4、连续性血液净化（CBP） CBP的特点：血流动力学稳定溶质清除率高加快急性肾衰竭的恢复清除炎症介质改善组织氧代谢提供充分的营养支持保持水、电解质平衡5、分子吸附再循环系统(MARS)专门为治疗肝衰竭设计的新型人工肝系统6、血液灌流（HP） 是
5、血液藉助体外 循环，引入装有 固定吸附剂的容 器中，以吸附清 除某些外源性和 内源性的毒物， 达到血液净化的 一种治疗方法。血液灌流在各种血液净化设备的连接血液灌流可以在普通的单泵、透析机 、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联 合使用。血液灌流的治疗时间一般血液灌流120-150min左右 ，吸附剂已接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则可120min后换用新的灌流器。各种血液净化技术所能清除的致病物质 HD：肌酐、尿素氮、电解质、水及水溶性小分 子毒性物质。 HF/HDF：截留分子量60KD的血浆溶质（PTH、 胰岛素、溶菌酶、2-MG等）。 PE：清除血浆中的各种物质（白蛋白、免疫球
6、蛋白、补体等）。 HP：主要清除中大分子毒物、环状小分子或与 血浆蛋白结合率高的物质。HD、HF、HP 原理与机制弥散对流吸附500 500050000以上各种组合型血液净化治疗方式 血液透析滤过（HDF） 血液吸附联合透析/滤过（HA+HD/HDF） 血浆吸附：Plasma Adsorption (PA) 血浆置换联合血浆（全血）吸附（PE+PA/HA） 联合血浆滤过吸附（CPFA） 血浆（白蛋白）透析 连续白蛋白透析吸附（CAPS） /MARS 持续性血液透析滤过：Continuous Hemodiafitration (CHDF) 双重滤过血浆置换：Double Filtration P
7、lasmapheresis （DFPP） 等等内容提要 血液净化基础知识 急性中毒血液净化模式选择 临床应用报道血液净化是目前唯一被证实能有效清除体内毒物的方法，特别对分布容积小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。基本原理 将患者血液引出体外,通过血液净化装置的“净 化”作用，清除患者体内的药物或毒物。 血液透析(Hemodialysis)及血液灌流(Hemoperfusion) 是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化 技术。血液净化救治中毒的机理1、清除毒物: 就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，则即便
8、净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其生命。血液净化救治中毒的机理2、维持及替代重要脏器功能,特别是肾脏、肝脏 功能。治疗中毒导致的肾功能衰竭：急性肾功能衰竭: 不论其病因为何，由于可很快 引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严 重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦诊断 成立，即应采用透析等血液净化措施。目前多认 为此治疗开始得越快越好，尿毒症尚未发生前之 “预防性透析”对改善预后往往有决定性作用。血液净化救治中毒的机理慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维 持、可逆性尿毒症病人危象期。 治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。治疗MODS。3、维持内环境平衡：生命体征；水、电解质平衡
9、。血液净化救治中毒的适应症1、血药浓度达到或超过致死量者。2、药物或毒物种类、剂量不明者。3、无特异性对症解毒药者。4、两种以上药物、毒物中毒者。血液净化救治中毒的适应症5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。 6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。7、血液净化清除率高于内源性清除者。8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。血液净化治疗的时机选择与准备 最佳时机：一般药物或毒物中毒在小时 内。 中毒后到采用血液净化的时间长短会影响 治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应 尽早进行，治疗越早效果越好。 但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果
10、起 决定作用。如毒鼠强中毒一周后就诊的患者， 频繁抽搐，经3次血液灌流治疗后康复。常用血液净化方式的选择1、血液透析(HD) 适用于分子量小于500D和水溶性、蛋白结合 率低和（或）伴酸中毒的毒物中毒。 目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、 乙醇和锂盐。除此之外的药物、毒物中毒目 前临床上一般采用血液灌流。2、血液灌流Hemoperfusion 血液直接接触由半透膜包裹的吸附物质， 使得有毒物质被吸附。 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物 质。 血液灌流经大量的临床实践证实，是治疗 中毒行之有效的一种方法，已经成为目前 急性中毒救治中不可或缺的技术，对有机 磷农药、杀虫剂、各种治疗性药物过
11、量、 灭鼠药、工业毒、生物毒以及其他毒物均 有较好的清除能力，疗效确切、作用迅速 。 目前血液灌流的吸附剂主要有活性炭和中性大孔 树脂两种。 活性炭吸附剂早在上个世纪80年代末90年代初应 用于临床，最大的缺点是吸附剂表面粗糙，对血 小板有一定的吸附作用。 中性大孔树脂是最近几年兴起的新型吸附剂，其 表面包被一层特殊的包膜，表面光滑，具有临床 应用并发症少的优势。中性大孔树脂吸附原理 组成：树脂是一类高分子网状结构的聚合物。 吸附范围：中性大孔树脂对亲脂性及带有疏水基团的物 质吸附率较高；对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物质 也有较强的吸附效果。能够更有效地清除一般活性炭难 以吸附的血氨。阴离子
12、交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类药物具 有良好的清除效果。但离子交换树脂对体内电解质平衡 有一定影响。 吸附机理：中性吸附树脂的吸附能力主要取决于三维网 状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间 的亲和力。离子交换树脂是化学吸附(电荷)。中性大孔树脂吸附材料 在苯乙烯、二乙烯苯在苯乙烯、二乙烯苯 共聚时，经过控制聚共聚时，经过控制聚 合反应的有关因素，合反应的有关因素， 可设计和合成具有可设计和合成具有“ 量体裁衣量体裁衣”特点的特特点的特 殊结构与性能的大孔殊结构与性能的大孔 离子交换树脂和新型离子交换树脂和新型 吸附树脂。吸附树脂。 此项技术曾获国家自此项技术曾获国家自 然科学奖然
13、科学奖 中性大孔树脂的网络骨架吸附示意图中性大孔树脂技术路线 1、调节树脂孔径到特定的区间具体研究方法：通过调节反应体系温度、搅拌速度， 采用高分子悬浮聚合方法制备适宜的球形树脂；控制交联 度和选择致孔剂采用高聚物交联方法致孔。 2、调整树脂分子基团极性具体研究方法：选择富含亲脂疏水基团的交联剂进行 交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。 3、调整包膜物理化学性状具体研究方法：合理调节包膜液体系沸点和干燥温度 调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选 择膜材料使膜具亲脂性，通过密度筛选、吸附性能检测确 定吸附剂是否符合要求。血液透析与血液灌流效果比较药物 血液透析 活性碳灌流 树脂灌流 苯
14、巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 百草枯 0.5 0.6 0.9 二乙基溴化乙酰脲 0.250.4 0.50.6 1 地高辛 0.15 0.30.6 0.8 导眠能 0.16 0.60.7 0.8 安眠酮 0.13 0.141 0.5-1注：表中数字为血浆去除率（PER）；PER=（注入浓度流出浓度）流 入浓度-黄韶清.军事医学科学院附属医院,全军中毒救治专科中心专家组.急 性中毒的诊断与治疗.世界急危重病医学杂志,2004,1(2):127-130 血液灌流的优势绝大部分毒物进入体内后，通过和蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，所以不管毒物本身是否水
15、溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。所以对于绝大多数毒物来 说，树脂血液吸附效果优于血液透析。 适合血液透析联合血液灌流治疗 两种以上毒物中毒者。 未知毒药物中毒者。 并有肾、肝功能衰竭或伴多器官功能障碍者 水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒。 中草药、动植物中毒。 重金属盐类或重金属与结合剂复合物，是无法单独由血 液透析或血液灌流所去除的。因此需结合血液透析和血 液灌流才能清除干净。例如尿毒症病人的铝中毒或铅中 毒的desferroxamine治疗。 其他病人的汞及铊中毒的治疗等以血液灌流较好。以 acetylcysteine, cysteine结合的重金属以血液透析清 除较佳。 血液透析与血液灌流联合治疗示意图血液灌流治疗中毒短消息 2002年9月13日，南京汤山发生特大毒鼠强中 毒案，导致300多人中毒、4
