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1、慢性肾功能衰竭的护理概念 慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰，CRF ）是指各种原因引起的肾实质进行性损 害，致使肾脏 不能维持基本功能而出现 的代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡 失调为主要表现的一种临床综合征。慢性肾衰是一种常见病，据统计欧美国 家年发病率为100/百万人口180/百万人 口。我国为50/百万人口100/百万人口。 影响慢性肾衰预后的主要因素是各种并 发症。 病因（一） 肾小球疾病原发性肾小球疾病中慢性肾小球肾炎是 最常见的一种。继发性肾小球疾病多见 于狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、过敏性 紫癜性肾炎等。（二） 肾小管-间质疾病主要是慢性肾盂肾炎，其次有肾结核、 尿路梗阻（前列腺肥大、
2、泌尿系肿瘤、 结石、尿道狭窄）、尿酸性肾病等 （三） 血管性疾病急慢性高血压、肾动脉硬化、下腔静脉 及（或）双肾静脉血栓形成等。（四） 遗传性肾脏疾病多囊肾、高草酸血症、Alport综合征等。在我国CRF病因以慢性肾小球肾炎最常 见（50%-60%），慢性肾盂肾炎次之（ 15%-20%），高血压肾硬化占第三位； 欧美国家则以糖尿病（30%-35%）、高 血压（25%-30%）和肾小球肾炎（13.9% ）为主要病因。另外，大约有6%-9%的 病人病因难以确定。 护理（一） 护理评估（症状和身体评估 ） 慢性肾衰的早期， 临床上仅有原发病的症状，但肌酐清除 率下降。处于肾功能代偿阶段的病人常 在应
3、激状态下，肾功能突然恶化，并有 尿毒症的表现，一旦应激状态消除，肾 功能可恢复至原来水平，称为可逆性尿 毒症。如果肾功能进一步恶化、血肌酐 增高，就会出现尿毒症。 (1) 各系统症状1） 消化系统症状：是尿毒症最早和最 常见的症状，可累计消化道各部位。 口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血。胃 部不适，如恶心、呕吐、厌食。肠道 因细菌将尿素酶分解后毒素刺激引起小 肠炎、结肠炎而有腹痛、腹泻甚至便血 。2)心血管系统表现：高血压：约80%以 上的尿毒症病人有高血压可有头痛、头 晕，易伴发心脑并发症。与水钠潴留， 外周阻力增高有关。尿毒症性心包炎 ：心包炎可以是干性，也可以出现心包 积液，这是尿毒症毒素包
4、括中分子毒素 体内大量蓄积所致，严重者有心包填塞 。尿毒症性心肌病：表现为心肌肥厚 ，心脏扩大等，与高血压、尿毒症毒素 潴留、贫血有关。心力衰竭：与一般 心力衰竭表现相同，主要与水、钠潴留 ，高血压，贫血等有关。 3)血液系统表现：贫血：多为正色素 型贫血，贫血程度与肾功能下降程度呈 正比，主要原因为肾脏产生促红细胞生 成素减少。出血倾向：表现为皮下瘀 斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等，与血 小板功能异常，毛细血管脆性增高和凝 血因子活性改变有关。另外血透病人使 用肝素钠抗凝也可引起出血。 4)神经肌肉系统症状：尿毒症脑病： 头痛、嗜睡、烦躁、谵妄甚至惊厥、昏 迷。周围神经病变：可表现为肢端袜 套
5、样分布的感觉丧失、不宁腿综合征、 烧灼足综合征。自主神经病变：皮肤 无汗、干燥等。上述症状的出现与毒性 物质尤其是中分子物质的作用有关。 5)呼吸系统表现：呼吸有氨味，酸中毒 致深长呼吸，代谢产物潴留导致尿毒症 性肺炎、胸膜炎等等。6)肾性骨营养不良症：是尿毒症时骨骼 改变的总称，可表现为纤维素性骨炎、 骨软化、骨质疏松等。临床表现可出现 骨骼疼痛，自发性或病理性骨折，但多 数无明显症状。 7)皮肤症状：皮肤失去光泽、干燥、脱 屑、色素沉着，其主要病因为活性维生 素D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝 中毒等。面部服色常较深且萎黄，有轻 度浮肿感，称尿毒症面容。尿素随汗液 由皮肤排出形成尿素霜
6、，皮肤瘙痒常常 有抓痕。 8)内分泌系统表现：表现为肾素活性升 高、前列腺素减少导致高血压；促红细 胞生成素造成贫血；活性维生素D31，25 （OH）2D3的缺乏引起肾性骨病；甲状旁 腺激素分泌增加致继发性甲状旁腺功能 亢进；胰高糖素降解作用减弱使糖耐量 异常；胃泌素增加使溃疡病发生增多； 催乳素增加引起男性乳房发育以及甲状 腺、性腺功能减退等。 9) 继发感染：以肺部和泌尿系统感染最 常见，由于细胞和体液免疫功能低下感 染发生后可无全身反应。10)代谢紊乱：由于营养不良，蛋白质合 成障碍和尿丢失蛋白质，病人都有低蛋 白血症和氨基酸比例失调。糖代谢紊乱 表现为糖耐量降低，脂肪代谢紊乱引起 型高
7、脂血症。 （2）水、电解质酸碱平衡失调1） 水代谢障碍：尿毒症病人对水的耐 受性和调节能力极差，可因多尿、夜尿 、胃肠道丢失而出现脱水，也可因肾排 水减少致水肿。2)电解质代谢紊乱：低钠血症：由于 肾小管回吸收钠减少，不适当限制盐的 摄入，大量使用利尿剂，胃肠道丢失， 可引起低钠血症。临床表现为 无力、淡 漠、嗜睡、低血压、昏迷。低钾血症：摄入减少，继发性醛固酮 增多，大量使用利尿剂以及失钾性肾病 等因素，造成低钾血症。临床可表现为 腹胀、软瘫、心率失常、反射消失。 高钠血症：因渗透性利尿，GFR明显下降 ，钠摄入过多等因素还可引起钠过高， 病人可表现为水肿、高血压。高钾血 症：GFR极度降低
8、，感染、酸中毒、使用 保钾利尿剂等，容易引起血钾过高，临 床表现为手足疼痛、心律失床，当血钾 高于7mmol/L时，可引起心跳骤停。高磷血症:尿磷排出减少造成体内血磷 浓度升高。低钙血症：为维持血钙磷 乘积，肠道排磷增多，活性维生素D3减少 ，引起继发性甲状旁腺功能亢进，释放 PTH，使骨骼不加选择的将钙游离出以增 加血钙的浓度，导致骨质疏松症，肾性 骨营养不良。3)酸碱平蘅失调：尿毒症时，酸性代谢 产物由于肾的排泄障碍潴留，血阴离子 间隙增宽，HCO3- 浓度下降，加之肾小管 泌氢制氨的能力减弱，引起代谢性酸中 毒，有疲乏软弱、感觉迟钝、深大呼吸 等症状。 2、辅助检查（1）血常规：血红蛋白
9、降低，血小板数 偏低或正常，但功能减退。（2）尿液检查：尿渗透压降低；尿蛋白 质不定；尿沉渣检查有细胞和管型。（3）肾功能：Scr、BUN相应升高、内生 肌酐清清除率下降。（4）血生化：血浆蛋白质降低；低血钙 ，高血磷，血钠、血钾随病情而定。（5）腹部平片、肾B超示双肾缩小。 3、肾功能不全分期 肾脏具有强大的储 备功能，肾功能的丧失是一个较长的发 展过程，在这个过程中不同的阶段有不 同的临床表现。临床上根据肾功能不全 的程度将慢性肾衰分为四期。第1期（肾功能不全代偿期）：肾单位受 损未超过正常的50%，肾小球滤过率（ GFR）减少至50-80ml/min，血清肌酐（ Scr）133-177m
10、ol/L，尿素氮（BUN） 9mmol/L。临床以原发病症状为主要表现 。第2期（肾功能不全失代偿期）：肾单位 受损50%-70%，GFR减少至25ml-50ml， Scr186-442mol/L，BUN9-20mmol/L。 临床出现轻度氮质血症症状，如乏力、 轻度贫血、食欲减退等。第3期（肾功能衰竭期）：又称尿毒症期 。肾单位减少75%-90%，GFR减少至10- 25ml/min，Scr451-707mol/L，BUN7.9 -28.6 mmol/L。临床症状表现为贫血， 代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱，水、 电解质失调等明显蛋质血症症状。m第4期（尿毒症晚期或肾衰终末期）：肾 功能衰竭进
11、一步发展，残存肾单位仅为 正常的10%以下，GFR低于10 ml/min， Scr大于800mol/L，BUN大于28.6 mmol/L。临床表现为尿毒症症状群，尤 其胃肠道、心血管和神经系统症状更加 突出。 4、健康史 有无慢性肾小球肾炎，慢 性肾盂肾炎，肾硬化，先天性肾发育不 全，糖尿病、高血压、多发性骨髓瘤， 全身性红斑性狼疮、充血性心力衰竭、 急性肾衰未适当治疗、严重感染和药物 中毒等既往史，有无多囊肾、遗传性肾 炎等家族史。有无吸烟、嗜酒、生活无 规律等不良生活习惯。 5、心理社会状况 评估病人有无自卑 、伤心、沮丧、愤怒及焦虑、无助、抑 郁、社交隔离、自我概念紊乱，甚至绝 望的心理
12、状况。评估病人的社会支持来 源于哪些方面，如家庭成员、亲属、社 会关系中的朋友、邻居、同事以及医护 人员等，最重要的是家庭成员对病人的 理解和支持的程度。（二） 护理诊断（1）体液过多：与钠水潴留，肾功能障 碍，排泄减少有关。（2）营养失调：低于机体需要量，与长 期食欲减退及胃肠道吸收不良有关。（3）有感染的危险：与免疫功能下降、 贫血、营养失调等因素有关。 （一） 护理目标（1）病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。（2）病人能遵守饮食原则，主动按食谱 进食。（3）病人无感染等并发症发生。 护理措施 1、 一般护理（1）休息和活动：提供舒适的环境以促 进休息和睡眠，对睡眠型态紊乱的病人 要了解睡眠习
13、惯，当病人无法入睡时， 鼓励他们表达心中的想法，教导松弛技 巧。对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇 静催眠药。对病人活动耐力进行评估， 针对肾脏疾病各个阶段，确定病人的活 动休息方式。急性期卧床休息，肾功能 不全代偿期可采取适当的活动方式，肾 功能不全失代偿期应注意卧床休息，可 采取循序渐进的活动方式。 2）饮食疗法：饮食疗法能缓解尿毒症症 状，延缓CRF病程进展，饮食原则是低蛋 白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋 白质为提供热量而分解，热量每日126- 140kJ/kg（约每日1800-2000kcal），热 量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白 淀粉提供。2）蛋
14、白质：慢性肾衰未透析病人每 日蛋白质摄入0.6g/kg，血透病人每周透 析1次为每日0.6-0.8g/kg，每周2次为 0.8-1.0g/kg，每周3次为每日1.0- 1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白 质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如 牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物 价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品 。人利用率较低的低生物价的植物性蛋 白质食物应限制，如豆制品、面筋制品 、坚果类、豆类等。3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量 较多的病人每日3-5g，否则按1-2供给。 钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番 茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌渍过 的食品，多选择天然未经
15、加工制造的食 品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋 法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以 增加病人食欲。4）钾：尿量超过1000ml无需限钾， 但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将 水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁 ，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、 柑橘等尽量少食用。5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内 脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血 清中钙、磷沉积过高，有沉积于体内软 组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必 要时配合服用磷结合剂。6）维生素：为限制钾的摄入，用大 量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会 造成维生素的大量损失，故必须额外补 充水溶性维生素，尤其是维生素B6，C， 及叶酸等。
16、（3）排尿的护理：每日记录出入量、尿 量作为饮水量的参考值。病人伴高血压 或水肿时，应限制钠和水的摄入。未透 析者，水分摄入为前一天尿量加500- 800ml，血透者每日体重的变化以不超过 0.5kg为原则，腹透病人，因其体内持续 透析的作用，故可不必严格限制。每天 允许的入量要分次给予，包括服药时的 饮水量。为解决病人烦渴现象，可用冰 块含化代饮水，并通过监测液体出入量 、体重、尿量、血压等指标控制体液容 量的变化。2、 药物治疗的护理（1）必需氨基酸疗法：当单纯采用高生 物价低蛋白质饮食每日蛋白质摄入量减 至20 g时还不能保持适当的尿素氮水平 ，必须家用必需氨基酸制剂，以促进体 内蛋白质的合成，以维持病人的营养状 况。必需氨基酸有口服制剂和静脉制剂 （均含有8种必需氨基酸）用量为每日 0.1-0.2 g/kg，分次口服或一次缓慢静 脉滴注。 （2）导泻疗法：充分利用肾外途径增加 毒素的排
