持续肾脏替代治疗指南

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1、ICU中血液净化的应用指南重症医学分会 2010年一、基本概念定义l 血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分 、溶质方法的总称 l 肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替 代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治 疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 2.0、APTT60s或24 h内曾发生 出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝l 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法 抗凝l 普通肝素 l 低分子肝素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略抗凝l 普通肝素 l 低分子肝素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略全身抗凝l 负荷剂

2、量2 0005 000 IU ，维持剂量500-2 000 IU/h l 负荷剂量2530 IU/kg， 维持剂量510 IU/（kgh ） l 每46 h监测APTT，调整 普通肝素用量，以保证 APTT维持在正常值的1 1.4倍 抗凝l 普通肝素 l 低分子肝素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略全身抗凝推荐意见5l 无活动性出血且基线 凝血指标基本正常患 者的RRT，可采用普 通肝素全身抗凝，并 依据APTT或ACT调整 剂量。抗凝l 普通肝素 l 低分子肝素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略局部抗凝l 以普通肝素 10001666 IU

3、/h滤器前持续输注，并 在滤器后按 1mg :100 IU（ 鱼精蛋白：肝素）比例持 续输注鱼精蛋白 l 使滤器前 ACT250s 和患 者外周血 ACT180s抗凝l 普通肝素 l 低分子肝素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略l 与肝素抗凝效果相比 ，低分子量肝素的滤 器寿命与安全性都没 有显著差别，但费用 较高 l 检测指标推荐应用抗 a活性，目标维持在 0.250.35 IU/mL抗凝l 普通肝素 l 低分子肝素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略l 前列腺素也可抗凝， 但不适用于血流动力 学不稳定的患者。 抗凝l 普通肝素 l 低分子肝

4、素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略l 一般采用 4%柠檬酸钠 溶液，将其输注入体 外管路动脉端，在血 液回流到体内前加入 钙离子 l 为充分拮抗其抗凝活 性，应使滤器后血液 的离子钙浓度保持在 0.250.40 mmol/L 抗凝l 普通肝素 l 低分子肝素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略推荐意见6 l 高出血风险患者RRT 可采用柠檬酸钠局部 抗凝并注意监测离子 钙浓度。抗凝l 普通肝素 l 低分子肝素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略l 磺达肝素、达那肝素 、水蛭素、阿加曲班 和萘莫司他等，主要 用于HIT患

5、者的抗凝 。抗凝l 普通肝素 l 低分子肝素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略l 高出血风险的患者进行无 抗凝剂CRRT应注意肝素 生理盐水预冲管路、置换 液前稀释和高血流量（200 300mL/min），以减少 凝血可能l 采用无抗凝策略与低剂量 肝素相比，既不影响管路 寿命，又不增加出血风险 抗凝l 普通肝素 l 低分子肝素 l 前列腺素 l 枸橼酸钠 l 其他抗凝剂 l 非抗凝策略推荐意见7 l 高出血风险患者的 CRRT建议局部抗凝， 如无局部抗凝条件可 采用非抗凝策略。三、治疗决策指征l重症患者并发肾功能损害 l非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要 用于器官

6、功能不全支持、稳定内环境、免 疫调节等 概念演变l CRRT continuous renal replacement therapy l C B P continuous blood purification l MOST multiple organ support therapy l E LSS extracorporeal life support system时机、模式和剂量l 急性肾衰竭/急性肾损伤 l 全身感染 l 全身炎症反应综合征：重症急性胰腺炎、创伤 l 心脏手术后 l 重度血钠异常 l 顽固性心力衰竭 l 横纹肌溶解 l 中毒急性肾衰竭/急性肾损伤治疗时机 l 尿量 l

7、肌酐 l 尿素l Nephrol Dial Transplant. 2006;21(3):690-696. l Crit Care Med. 2002;30(10):2205-2211. l Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26(5):1027-1031. l J Card Surg. 2004;19(1):17-20. l J Crit Care. 2009;24(1):129-140. l Intensive Care Med. 1999;25(8):805-813. l Am J Kidney Dis. 2008;52(2):272-284.急性肾衰竭/急性肾

8、损伤治疗时机 l 尿量 l 肌酐 l 尿素推荐意见8l 急性肾功能衰竭发生 后，宜尽早行RRT治 疗。急性肾衰竭/急性肾损伤模式选择 l CRRT和IRRT在对ARF重 症患者死亡率影响方面无 显著差异，但CRRT在肾 功能恢复率、稳定血液动 力学和清除过多体液方面 的疗效优于IRRT l 因为ICU的患者往往伴有 血液动力学的紊乱和毛细 血管渗漏导致的体液潴留 ，所以重症患者ARF的治 疗推荐CRRT。l Intensive Care Med. 2007;33(5):773-780. l Ren Fail. 2003;25(5):855-862. l Am J Kidney Dis. 200

9、4;44(6):1000-1007. l Kidney Int. 2001;60(3):1154-1163. l Can J Anaesth. 2005;52(3):327-332. l Lancet. 2006;368(9533):379-385. l Intensive Care Med. 2002;28(1):29-37. l Am J Kidney Dis. 2002;40(5):875-885. l Cochrane Database Syst Rev.2007;(3):CD003773. l Crit Care Med. 2008;36(2):610-617. l Nephrolo

10、gy (Carlton). 2008;13(7):570-578. 急性肾衰竭/急性肾损伤推荐意见9 l 重症患者合并ARF的 肾替代治疗模式推荐 CRRT。模式选择 l CRRT和IRRT在对ARF重 症患者死亡率影响方面无 显著差异，但CRRT在肾 功能恢复率、稳定血液动 力学和清除过多体液方面 的疗效优于IRRT l 因为ICU的患者往往伴有 血液动力学的紊乱和毛细 血管渗漏导致的体液潴留 ，所以重症患者ARF的治 疗推荐CRRT。急性肾衰竭/急性肾损伤治疗剂量 l CVVH l CVVHDF l IHDl Lancet. 2000; 356(9223): 26-30. l Intens

11、ive Care Med. 2001; 27(6): 978-986.l Kidney Int. 2006; 70(7): 1312-1317. l N Engl J Med. 2008; 359(1): 7-20. l J Am Soc Nephrol. 2008; 19(6): 1233-1238.急性肾衰竭/急性肾损伤推荐意见10 l 重症患者合并ARF时 ，CVVH的治疗剂量 不应低于35ml/kg/h。治疗剂量 l CVVH l CVVHDF l IHD全身感染治疗指征l Crit Care. 2005;9(4):R294-302. l Intensive Care Med. 200

12、6;32(7):1097; author reply 1098. l Crit Care Med. 2008;36(1):296-327. l Current Paediatrics.2003;13(1):18-22. l Crit Care Med. 2009;37(3):803-810. l Intensive Care Med. 2006;32(5):713-722. l Burns. 2005;31(5):623-628. l ASAIO J. 2004;50(1):102-109. l Crit Care Med. 2000;28(11):3581-3587. l Current O

13、pinion in Critical Care. 2000;6(6):442-445. 全身感染模式选择l CVVH l HVHFA 0.62.0Qb200ml/minQs 50L/dl HVHF通过清除大量炎 症介质而显著改善感 染性休克患者的血液 动力学和提高生存率 ，因此其可作为全身 感染、感染性休克和 MOF的辅助治疗手段 。 全身感染治疗剂量 l HVHF45100ml/kg/h全身感染推荐意见11 l HVHF用于感染性休克 的辅助治疗时，建议剂 量不低于45ml/kg/h。治疗剂量 l HVHF45100ml/kg/h重症急性胰腺炎早期时机与指征 l 48 h l 72 h l

14、96 hl 中华外科杂志. 1999;37(3):141-143. l World J Gastroenterol. 2005;11(31):4815-4821. l 中华外科杂志.2006;44(17):1185-1188.重症急性胰腺炎早期时机与指征 l 48 h l 72 h l 96 h推荐意见12l 适合非手术治疗的 SAP患者宜尽早接受 血液滤过。重症急性胰腺炎早期模式 l SVVH l CVVH l CVVH+PDl 中华外科杂志.1999;37(3):141-143. l World J Gastroenterol. 2005;11(31):4815-4821. l 中华外科杂

15、志.2006;44(17):1185-1188. l 中华普通外科杂志.2004;19(4):231-236. l World J Gastroenterol. 2003;9(2):373-376. l 肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385-386. l Chin Med J (Engl). 2003;116(4):549-553. l 中华外科杂志.2004;42(5):272-275.重症急性胰腺炎早期模式 l SVVH l CVVH l CVVH+PD推荐意见13 l SVVH和CVVH可用作重 症急性胰腺炎的辅助治 疗。重症急性胰腺炎早期剂量l World J Gastroen

16、terol.Aug 21 2005;11(31):4815-4821. l 肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385-386 l 肝胆外科杂志.2008;16(4):244-246.重症急性胰腺炎早期剂量推荐意见14 l 血液滤过用于SAP患者 辅助治疗时，可采用高 治疗剂量。创伤l CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义 l 中国危重病急救医学.2004;16(2):106-108. l Intensive Care Med. 2001;27(2):376-383.顽固性心力衰竭l 顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。 l 只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤 。推荐意见15：顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。心脏手术后l慢性器官缺血 l液体过负荷 l急性肾损伤 l高钾血症 l代谢性酸中毒重度血钠异常时机速率 l 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）：若 有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以 12mmol/L/h的速率