上海医药高等专科学校

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1、上海医药高等专科学校母婴护理课程戴鸿英上海医药高等专科学校护理系妊娠异常护理妊娠早期出血性疾病患者护理流产、异 位 妊 娠流 产（abortion）妊娠28周以内，胎儿体重不足1000g而终止。早期流产 （early abortion ）晚期流产 （late abortion ）自然流产 （spontaneous abortion ）人工流产 （artifical abortion ）流产l时间分类:环境因素化学物质，物理因素致病因素黄体功能不足母体因素（ 染色体数目异常，染色体结构异常）（遗传基因缺陷）早期流产的主要原因孕卵或胚胎的异常流产（abortion）早期流产先出血后腹痛晚期流产先腹

2、痛后出血阴道出血、腹痛8周以内易完全流产8周 12周易不完全流产流产（abortion）12周以后与分娩相同（腹痛胎儿、胎盘排出）先兆流产习惯性流产流产合并感染继续妊娠难免流产稽留流产不全流产完全流产流产发展的过程护理评估2、妇科检查宫口扩张、羊膜的情况、子宫的大小3、实验室检查 B超确定胚胎及胎儿是否存活妊娠试验-HCG定量测定1、病史阴道流血：腹痛：量、色和持续时间部位、性质、程度4、心理评估焦虑、恐惧、沮丧、悲伤类型阴道流血腹痛宫口宫体先兆流产 量少、色红轻微、下坠未开= 妊娠月份不全流产流血不止、 色鲜红剧痛已开 见胎盘组织堵塞 妊娠月份完全流产 流血停止腹痛消失关闭接近正常大小量多、

3、色鲜红剧痛已开= 妊娠月份难免流产护理评估身心状况稽留流产习惯性流产处理原则先兆流产难免流产不全流产完全流产保胎应尽快清楚宫腔内容物 使胚胎组织完全排出。以清楚宫腔内残留组织 应及时行吸宫术或钳刮术，无感染征象，观察。临床类型习惯性流产稽留流产口服雌激素先提高子宫对缩宫素 的敏感性，然后促使胎儿和胎盘排出， 预防凝血功能障碍。预防为主，再次妊娠保胎到10周或 超过以往发生流产的月份。感染性流产应积极控制感染，后再行刮宫， 清楚宫内残留物以止血处理原则临床类型护理诊断焦虑不安预感性悲伤舒适改变潜在感染组织灌注量不足相关因素护理措施心理护理保胎护理手术患者护理预防感染耐心解释病情 积极配合治疗 明

4、确治愈可能 恰如其分宣教卧床休息 防止便秘 严密观察 药物应用监测病人体温 分泌物的性质 保持外阴清洁健康教育对象：难免流产、不全流产 做好手术前准备、用物准备 监测生命体征、氧气吸入 静脉开放输血、输液异 位 妊 娠（ectopic pregnancy）当孕卵在子宫体腔以外着床发育。宫 外 孕输卵管妊娠腹腔妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠宫外孕（extrauterine pregnancy）输卵管解剖伞部壶腹部峡部间质部肌层内环外纵蠕动黏膜层（高柱状上皮）有纤毛可以摆动受精卵不能及时被输送到宫腔。最常见的是输卵管炎症管腔变窄、堵塞、纤毛受损、 蠕动受限，输卵管运行受阻。输卵管发育异常、输卵管绝育术、 复

5、通术或成型术、输卵管周围肿瘤、 输卵管子宫内膜异位症、卵子外游。其他还有：致病因素输卵管妊娠的发病部位最少其次 最多腔内的妊娠物由伞端排入腹腔。完全流产不全流产出血变化与结局输卵管妊娠流产输卵管壶腹部妊娠（发病多在妊娠812周）血液刺激腹 膜引起腹痛积聚在直肠子宫 陷窝形成盆腔血肿。输卵管妊娠破裂出血血液积聚于直肠 子宫凹陷时出现 肛门坠胀感。输卵管妊娠破裂输卵管峡部妊娠（发病多在妊娠 6 周左右）胚胎侵蚀肌层和浆膜刺激腹膜引起腹痛， 短期内即可发生大 出血使患者陷于休克。变化与结局输卵管妊娠输卵管间质部妊娠输卵管峡部妊娠子宫内膜蜕膜化子宫内膜具有妊娠时的内分泌变化呈蜕膜反应宫腔内无滋养细胞若

6、胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜 自宫壁剥离而发生阴道流血。蜕膜完整剥 离称蜕膜管型。有时则呈碎片排出。输卵管妊娠变化与结局陈旧性宫外孕反复出血者，腹腔内积 血形成血肿后机化变硬 并与周围组织黏连。继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂 后随血液排至腹腔中的 胚胎有时可存活，存活 的胚胎绒毛继续重新种 植而获得营养。输卵管妊娠变化与结局停 经腹 痛阴道流血昏厥与休克是主要的症状，常表现为： 一侧下腹隐痛或酸胀痛， 突然下腹撕裂样疼痛，疼痛也遍及全腹， 血液刺激横隔时，放射至肩胛部疼痛， 血液积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀 感阴道有不规则的流血，常 为点滴状，色深褐，淋漓 不净。可伴有蜕膜管型或

7、 蜕膜碎片排出。由于腹腔内急性出血及剧 烈腹痛，可出现昏厥和失 血性休克。护理评估身心状况停经68周以后 出现不规则阴道流 血，也可能无停经 的主诉。护理评估护理体检腹部检查下腹压痛和反跳痛，轻度肌紧张； 出血多时有移动性浊音。盆腔检查阴道后穹隆饱满、触痛 宫颈抬举痛明显 子宫稍大、略软、内出血多时子宫有漂浮感， 患侧可触及不规则包块。辅 助 检 查后穹隆穿刺超声波检查腹腔镜检查阳性结果：暗红色不凝血显示： 子宫增大 宫腔内空虚无妊娠物 子宫外见到妊娠物 附件呈囊性块物在直视下观察 腹腔和盆腔，并 可经腹腔镜切除 未破裂的病灶。实验室评估护理评估子宫内膜 病理检查仅见蜕膜未见绒毛妊 娠 试 验

8、HCG水平测定：显著低于正常妊娠。原则：以手术治疗为主处理原则切除患侧输卵管方 式适用于： 内出血并发休克 输卵管间质部妊娠适用于要求保留生育腹腔镜手术积极纠正休克的同 时，迅速手术。保守治疗腹腔镜直视下药物治疗早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。适应症：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛， 使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗机理常用药物MTX中药治疗监护：B型超声-HCG测定保守治疗护理诊断恐惧疼痛组织灌注量不足相关因素护理措施补充血容量，纠正休克绝对卧床休息、氧气吸人， 立即开放静脉，保持通畅， 按医嘱配血、提供输血、病情危急，需急诊手术者应立即通知手术室，按要求在短时间内做好 急诊腹部手术前

9、的一切准备工作。 并向患者和家属讲明手术治疗目的和必要性， 鼓励患者消除紧张、恐惧心理。接受手术治疗患者的护理观察评估并生命体。 观察神志及面色 记录24小时出入量接受非手术治疗患者护理观察腹痛、观察阴道出血及排出物。护理措施患者应绝对卧床休息。避免腹部压力增大，减少异位妊娠破裂的机会。严密观察病情严密观察密切观察生命体征如出血增多、腹痛加剧 、肛门坠胀感明显等，能 及时发现，给予处理。健康指导1、积极预防，防止发生盆腔感染。2、做好出院指导患者出院时应将手术情况、注意事项如实相告， 并指导以后的避孕和生育。必要时给予具体的帮助。患者和家属的担忧也 不可避免，帮助其度 过这一令人沮丧的时 期。

10、告诫患者，下次 妊娠时须及时就 医，并且不宜轻 易终止妊娠。鉴别评估 输卵管妊娠流 产停 经 史 不 孕 史腹 痛阴道流血休 克腹部检查阴道检查后穹隆穿刺超声检查多有有有无突然一侧撕裂样疼痛下腹中央阵发性疼痛少量流血，可有蜕膜管型阴道流血鲜红可有绒毛程度与外出血不成正比程度与外出血成正比有腹膜刺激症无腹膜刺激症阳性体症子宫增大、宫口稍开可抽出不凝固血液阴性附件区有妊娠囊宫内见妊娠囊妊娠晚期出血前置胎盘前置胎盘胎盘附着于子宫下段或覆盖于子宫颈内口。病因子宫内膜病变胎盘面积过大受精卵发育迟缓胎 盘 异 常(Placenta praevia)分 类完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘 子宫颈口

11、全部为胎盘组织所覆盖子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖胎盘附着于子宫下段， 边缘不超越子宫颈内口。处理原则止血补血、纠正贫血、预防感染。1、期待疗法目的在保证孕妇安全的前提下。2、终止妊娠阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，头先露。剖宫产适应于中央性、部分性前置胎盘。期待疗法过程中大出血。身心状况妊娠晚期无痛性反复性阴道流血。出血的原因：子宫下段逐渐伸展，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应伸展，导致胎盘剥离出血。出血时间的早晚， 反复发作的次数， 流血量的多少，与前置胎盘的类型有关。护理评估体征护理评估辅助检查腹 软先露高浮胎位异常产科检查辅助检查产后检查胎盘及胎膜胎膜破口距胎盘 边缘距离小于7c

12、m护理评估超声检查前置胎盘的类型阴道检查胎位异常产后出血子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差。子宫下段、颈组织脆弱，易撕裂。对 母 儿 的 影 响产褥感染护理评估对母儿的影响羊水栓塞护理评估护 理 诊 断有感染的危险恐 惧护理措施改善组织灌流量 观察生命体征、面色、阴道流血 严禁肛查、建立静脉通道提供倾诉的环境和机会 加强沟通、给予精神安慰 提供其所需的知识和信息组织灌注量不足绝对卧床休息（左侧卧位） 饮食护理（高蛋白、易消化）预 防 感 染观察体温、子宫有无压痛做好会阴护理注意观察药物疗效治 疗 护 理人工破膜，破膜后宫缩时先露 可下降压迫胎盘达到止血，并有 促进分娩的作用。破膜后需用腹带包裹腹部

13、， 压迫胎盘使之不再继续剥离。期待疗法人工破膜终止妊娠手术治疗做好急诊手术的一切准备做好新生儿抢救的准备工作观察胎心音、胎动 间断氧气吸入 严密观察宫缩预防产后出血胎 盘 早 剥Placental abruption胎盘早剥正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。主要病理底蜕膜层出血妊娠高血压综合征腹部受到撞击子宫体积骤然缩小子宫静脉压突然升高病因显性出血隐性出血混合性出血病理变化类型显性剥离隐性剥离混合性出血胎盘早剥子宫胎盘卒中发生内出血时，血液积聚于胎盘、子宫壁之间， 压力逐渐增大，使血液浸入肌层，引起肌纤维分 离、断裂、变性。使子宫表面出现紫色淤斑。病理变化血性羊水凝血功能障碍

14、胎盘绒毛和坏死蜕膜组织凝血活酶激活母体凝血系统病理变化处理原则1、及时补充血容量、纠正休克2、及时终止妊娠阴道分娩剖宫产3、并发症处理产后出血凝血功能障碍肾功能衰竭护理评估外出血不超过1/3阴道流血、 轻度腹痛 子宫大小与 妊娠月份相符内出血 混合性出血超过1/3持续性腹痛、 无阴道流血、子宫比妊娠月份大轻型重型类型剥离面积主要症状突发性持续性腹痛、出血身心状况护理评估辅助检查超声检查胎盘早剥（内出血过多）胎死宫内并发DIC急性肾功能障碍产后大出血子宫胎盘卒中凝血功能障碍并发症护理评估护 理 诊 断观察生命体征、腹痛的性质、 阴道流血及宫底的高度 建立静脉通道、 严禁肛查组织灌注量不足绝对卧床

15、休息（左侧卧位） 观察胎心音、胎动 间断氧气吸人 严密观察宫缩、子宫的压痛胎儿受伤的危险潜在的并发症产后大出血凝血功能障碍护理措施治 疗 护 理破膜后宫缩时先露可下降压迫胎 盘达到止血，并有促进分娩的作 用。 破膜后需用腹带包裹腹部， 压迫胎盘使之不再继续剥离。人工破膜观察胎心音、胎动 间断氧气吸人 严密观察宫缩、宫底的高度做好急诊手术的一切准备做好新生儿抢救的准备工作预防并发症（产后出血、凝血功能障碍）手术治疗估计在短时间 内不能分娩者协助终止妊娠护理措施提供倾诉的环境和机会 加强沟通、给予精神安慰 提供其所需的知识和信息预 防 感 染观察体温、子宫有无压痛做好会阴护理注意观察药物疗效有感染的危险恐 惧护理措施护 理 诊 断护理评估胎盘早剥前置胎盘起 病病 史阴道出血子 宫胎儿情况阴道检查产后胎盘检查B 超发病急有剧烈腹痛发病缓慢无腹痛有妊高征或外伤史无诱因有内出血，阴道出血 与全身症状不一致有外出血，阴道出血 与全身症状一致子宫硬如板样、有压痛子宫底升高子宫软、无压痛，胎位不清，胎心消失胎位清楚，胎心正常未触及胎盘宫口内触及胎盘胎盘母体面早剥部有血快压迹无凝血快压迹，胎膜破口 距胎盘边缘7cm以内胎盘与宫壁间出现液性暗区胎盘定位返回