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1、鼻咽癌靶区勾画与剂量处方复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科胡超苏 王孝深 傅小龙IMRT 的物理优点IMRT能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积减少附近关键脏器和正常组织的剂量容许提高整个靶体积的剂量，或者对肿瘤内某些 特定的，生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射使物理剂量的分布达到最佳治疗比例复杂的照射技术通过电脑自动化，避免有害的射野重叠IMRTIMRT治疗治疗鼻咽癌鼻咽癌鼻咽部是进行IMRT治疗的理想部位 器官移动少 与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视 神经、眼球等 剂量效应关系靶区定义 GTV： 肿瘤区（gross tumor Volume）包括临 床检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的
2、范围 ，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶 CTV：临床靶区（clinical target volume） 亚 临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围 PTV：计划靶区（planning target volume）包括 ：照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位 的重复性误差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大 照射的组织范围 ;CTV+0.5cmCT MRI 融合ICRU 50 定义肿瘤区（GTV）临床靶区 (CTV)计划靶区 (PTV)治疗区照射区 ICRU 62 定义 肿瘤区 Gross Tumor Volume (GTV)：Tumor 通过影像和临床检查可见的肿瘤 (或术后的瘤 床
3、) 临床靶区 Clinical Target Volume (CTV)： GTV + 潜在的肿瘤侵润组织或亚临床灶 计划靶区 Planning Target Volume (PTV)： CTV + 由摆位误差和 GTV/CTV 生理运动所 增加的外放边界 内靶区 Internal Target Volume (ITV)： CTV + 考虑器官运动引起的CTV内边界位置变化ICRU 62 定义肿瘤区(GTV)内靶区(ITV)计划靶区 (PTV)治疗区照射区临床靶区(CTV)广州靶区 鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下 1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后 1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜
4、坡 1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝 包括临床触及和/或影像学观察到的肿 大淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区 ，还须超出1-2个阴性淋巴结引流区靶区设置GTVnxCTV1CTV2GTVndGTVnxCTV1CTV2PTVnx PTV1PTV2鼻咽癌放射治疗靶区的划分PTVnd北京靶区 GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病 灶 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、 咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼 腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小 转移灶）福州靶区鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后1/3、上颌窦后部、颅底、翼腭窝、蝶窦 、部分后
5、组筛窦、部分颈椎及斜坡、咽旁间 隙、颈动脉鞘区、口咽）颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴引流区）UCSF 鼻咽腔、咽后淋巴结，斜坡、颅底、翼 腭窝、蝶窦下部、鼻腔及上颌窦后1/3、 咽旁和咽后间隙 淋巴结引流区 Lee et al. Methods and Materials GTV: gross extent of tumor on PE and imaging CTV: entire NP, retropharyngeal LN, clivus, skull base, pterygoid fossae, parapharyngeal space, inferior sphenoid si
6、nus, posterior third of nasal cavity, maxillary sinuses CTV2: clinically uninvolved neck OAR: brainstem, spinal cord, optic nerves, chiasm, parotid glands, TMJ, middle/inner ears香港 鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外 肌、咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖 、翼突、翼腭窝，区域淋巴结台湾 鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外 肌、咽
7、旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、 翼突、翼腭窝，区域淋巴结第一部分 鼻咽癌原发病灶CTV的勾画原发灶GTV：临床检查，内窥镜以及CT/MRI/PET所见的病灶原发灶CTV：GTV+鼻咽腔+外放一定的边界（GTV外至少5mm）CTV具体包括：前界：鼻腔后1/3及上颌窦后壁，达眼眶后缘双侧界：包括腭肌，翼内肌，翼外肌及翼板上界：下1/2蝶窦及后组筛窦，（无蝶窦，鼻腔侵犯者，后组筛窦 可以不包括在内）；颅底部分须包括部分中颅窝，圆孔，卵圆孔和 破裂孔，岩骨尖，枕骨斜坡及颈动脉管等 下界：达口咽上部至C2颈椎中平面后界：双侧咽后淋巴结正常组织和器官包括：脊髓（图示中已包括3mm边界） 眼脑干（图示中已
8、包括1mm边界） 晶体视神经（图示中已包括1mm边界） 舌视交叉 喉腮腺 甲状腺内耳和中耳 气管颞颌关节 肺尖脑颞叶垂体大脑（除颞叶和脑干外的脑组织）视交叉层面不用勾画CTV垂体层面CTV 前界：筛窦后1/3后界：垂体前缘 外界：筛窦外侧壁蝶窦层面CTV前界：后组筛窦 后界：蝶窦后壁 外界：蝶窦侧壁骨质 外缘中颅窝底部层面CTV前界：后组筛窦 后界：蝶窦后壁 外界：蝶窦侧壁骨质外 缘蝶窦底壁CTV前界：后组筛窦 后界：斜坡后缘 外界：翼腭窝外缘， 卵圆孔外缘鼻咽顶壁鼻咽顶壁CTVCTV前界：鼻中隔后前界：鼻中隔后1/31/3后界：斜坡后缘后界：斜坡后缘外界：翼腭窝外缘，颈内外界：翼腭窝外缘，颈
9、内 静脉外缘静脉外缘鼻咽层面CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：枕骨1/2外界：翼突外侧板外 缘，颈内静脉外缘鼻咽层面CTV 前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨前缘 外界：翼突外侧板外缘 ，颈内静脉外缘寰枕关节层面CTV前界：上颌窦后壁 后界：第一颈椎前缘 外界：翼突外侧板外缘 ，茎突内缘第一颈椎层面CTV前界：翼突内外板的 前缘 后界：颈椎前缘 外界：翼内肌1/2，茎 突内缘第一颈椎下第一颈椎下1/31/3层面层面CTVCTV前界：软腭（悬雍前界：软腭（悬雍 垂）前缘垂）前缘后界：椎体前缘后界：椎体前缘外界：茎突内缘外界：茎突内缘C1 C2 椎间盘层面CTV前界：悬雍垂前缘 后界：椎体前缘 外界
10、：茎突内缘，翼内 肌内缘C2上缘层面CTV前界：悬雍垂前缘 后界：椎体前缘 外界：颈内静脉内缘悬雍垂层面CTV前界：悬雍垂前缘 后界：椎体前缘 外界：颈内静脉内缘悬雍垂下5mm鼻咽原发病灶CTV不画Lee et al. Methods and Materials GTV: 65-70 Gy, 2.12-2.25 Gy/frx CTV: 60 Gy, 1.8 Gy/frx CTV2: 50-60 Gy, 1.8 Gy/frx北京 GTV： 2.2Gy/F（2.12.3） 30F 5F/w总剂量：6369Gy/7w CTV1：2.0Gy/F（2.02.1） 30F 5F/w总剂量：6063Gy/7
11、w CTV2：1.8Gy/F（1.82.0） 30F 5F/w总剂量：5460Gy/7w北京50%的体积受照射量50Gy广州CTVnx60：临床和影像学所见的原发肿瘤外5- 10mm，可根据毗邻组织特性加以修改 60 Gy CTVnd50：阴性淋巴结引流区，颈部照射范围 应超出淋巴结转移部位1-2个区域-50Gy CTVnd60：临床和影像学观察到的肿大的淋巴 结区域5mm 60-70 Gy PTV：CTV外5mm，后缘为2-3 mm。剂量 给予GTVnx: 6670Gy (2.42.8Gy/f)CTV1: 6066Gy (2.22.4Gy/f)CTV2: 5054Gy (2.12.2Gy/f
12、)红色：70Gy (2.8Gy/f)篮色：60Gy (2.4Gy/f)黄色：54Gy (2.1Gy/f)香港 GTV 66 Gy /33 F/6.6 wks PTV 60 Gy/33F /6.6 wks , 相当于59.5 Gy 在 2 Gy/F. 包括至少95% 的体积 颈前野 66 Gy/ 33 F/6.6 wks香港 正常组织剂量 脑干 54 Gy 脊髓 45 Gy 视神经及交叉 54 Gy 晶体 6 Gy 颞叶 67 Gy. PTV剂量处方的定义 PTV-66= GTV + 5 mm （原发或转移的淋巴 结GTV） PTV_60 = CTV1 + 5 mm（原发发病灶或转转移 的淋巴结
13、结同一区域的CTV） PTV-54 = CTV2 + 5 mm (上颈预防性照射). PTV-51=CTV3+5mm (下颈预防性照射). 对于病灶紧邻脑干等，GTV到CTV，或CTV 到PTV可以仅放1mm 剂量和分割 PTV_66 = 66 Gy/2.2Gy PTV_60 = 60 Gy/2.0 Gy PTV_54 = 54 Gy/1.80 Gy (PTV_51 = 51 Gy/1.70Gy)RTOG H-0225Dose Specifications RTOG H-0225Critical Structure Constraints PTV66的处方剂量要求处方剂量要求无偏离轻度偏离严重
14、偏离95%的PTV66 66Gy和或95%的PTV66 62.7Gy不能满足左边的条件99%的PTV66 62.7Gy72.6Gy的PTV66 20%和75.9Gy的PTV66 5%PTV60的处方剂量要求处方剂量要求无偏离轻度偏离严重偏离95%的PTV60 60Gy和或95%的PTV60 57Gy不能满足左边的条件99%的PTV60 57Gy72.6Gy的PTV60 20%和75.9Gy的PTV60 5%PTV54的处方剂量要求处方剂量要求无偏离轻度偏离严重偏离95%的PTV54 54Gy和或95%的PTV54 51.3Gy不能满足左边的条件99%的PTV54 51.3Gy72.6Gy的PT
15、V54 20%和75.9Gy的PTV54 5%处方剂量要求无偏离轻度偏离严重偏离一侧腮腺平均剂 量=26Gy一侧腮腺40%体 积接受剂量 =30Gy不能满足左边的条件或一侧腮腺50%体 积接受剂量 30Gy 或20Gy的两侧腮腺 体积和为20cc腮腺剂量学要求颞颞叶脑组织脑组织60Gy或 1%体积积65Gy 脑脑干，视视神经经，视视交叉 54Gy或1%体积积60Gy 脊髓45Gy或1cc50Gy 颚颚 , 颞颌颞颌 关节节交界70Gy或1cc75Gy 舌55Gy或 1%体积积65Gy 内耳/中耳平均剂剂量50Gy 眼平均剂剂量35Gy Golttic Larynx 平均剂剂量45Gy 晶体尽可能低其它组织和器官的剂量限制第二部分淋巴结CTV的勾画MSKCC level I-VLevel 1: 颏下以及颌下三角淋巴结Level
